2.1 Vue d’ensemble
3.4.5 Evaluation de la validité externe
Compte tenu du faible nombre de patients inclus (N=3) dans le groupe en panne, les données de validité externe de ce groupe étaient difficilement interprétables. Comme attendu, les patients bons gestionnaires avaient plus fréquemment un état acceptable (question PASS (31)), étaient moins anxieux, moins déprimés (score HADS (38)) et avaient des croyances erronées moins fréquentes (score FABQ (35)) par rapport aux patients craintifs. La stratégie de gestion positive d’ignorance des douleurs étaient plus élevée chez les patients bons gestionnaires
tandis que la stratégie de gestion négative (inadaptée) de dramatisation était plus élevée chez les patients craintifs selon le score CSQ (37) (Tableau 5).
Tableau 5 Validité externe des 3 groupes comportementaux du questionnaire. Variables Groupe bons gestionnaires Groupe en panne Groupe craintifs p
EVA douleur initiale /10 6.2 4.3 6.3 0.092
PASS, en % 34.8% 33.3% 6.8% 0.003£
HADS Seuil d'anxiété, en % 42.3% 100.0% 90.7% <0.001£
HADS Seuil de dépression, en % 15.5% 100.0% 65.1% <0.001£
FABQ Physique, en % 40.8% 33.3% 65.1% 0.037£
FABQ Travail, en % 17.7% 0.0% 38.5% 0.048£
Incapacité EIFEL à l'inclusion / 24 6.9 12.7 12.3 0.304 CSQ Positif Ignorance /16 11.4 14.3 9.1 0.001£
CSQ Négatif Distraction / 20 10.7 12.0 10.6 0.761 CSQ Négatif Dramatisation 8.1 10.3 11.4 <0.001£
CSQ Positif Réinterprétation /16 6.3 4.7 5.5 0.344
CSQ Négatif Prière / 12 5.0 6.3 5.9 0.080
Légende : EVA = Echelle visuelle analogique. HADS= Hospital anxiety and depression scale. FABQ = Fear avoidance and beliefs questionnaire. EIFEL = échelle d’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation des lombalgies. CSQ = Coping strategies questionnaire. £ : p significatif (kruskal wallis).
Les couleurs jaune, orange et rouge correspondent aux scores du plus faible au plus élevé respectivement. Lorsque les scores n’étaient pas significatifs, le fond était gris.
3.5 5
èmeétape : Elaboration du scoring, des conclusions et conseils du
questionnaire
Le scoring a été réalisé afin d’être facilement utilisable : chaque item a une pondération identique et donne un « point » pour un des groupes comportementaux. Le patient fait la somme des points (matérialisé par des formes géométriques) de chaque profil, le profil sélectionné est celui ayant le plus de point. Il est possible d’arriver à un score d’égalité entre deux profils, si le patient sélectionne 3 items pour deux groupes et un item pour le 3ème groupe. Dans ce cas, le patient choisit la question la plus importante pour lui et le profil sélectionné pour cette question est celui retenu.
Les conclusions et conseils selon les groupes ont été créés par le comité de l’étude puis
évalués par 5 patients via la méthode des entretiens cognitifs. Plusieurs phrases ont été reformulées, une phrase a été supprimée car jugée non appropriée (description trop « anatomique » du rachis). Les patients ont jugé la méthode de notation facile à comprendre et à réaliser. L’ensemble constitue le questionnaire définitif (Annexe 3).
3.6 6
èmeétape : Validité longitudinale préliminaire
Au total, 139 patients ont été recontactés à 2, 6 et 12 mois. Les données de 85 patients étaient disponibles, dont 58 ont été pris en compte (correspondant aux patients ayant une EVA douleur initiale supérieure à 4/10). Aucun patient parmi les 3 du groupe en panne n’a répondu aux mails de suivi, il n’y a donc pas de données disponibles pour ce groupe.
Comme attendu, les patients craintifs avaient plus souvent réalisé un réentrainement (50% vs 24%) (Tableau 6).
Tableau 6 Thérapeutiques réalisées lors du suivi longitudinal des patients Thérapeutiques Bons gestionnaires N=34 En panne N=0 Craintifs N=24 p (Kruskal Wallis) Kinésithérapie 82.4% N/A 70.8% 0.304
Réentrainement à l’effort 23.5% N/A 50.0% 0.038
Chirurgie 2.9% N/A 0.0% 0.401
Antidépresseurs 20.6% N/A 29.2% 0.456
Psychologue/psychiatre 20.6% N/A 25.0% 0.694
3.7 7
èmeétape : Validité de la reproductibilité du questionnaire.
L’ensemble des données de la phase de reproductibilité est en cours de collecte. A ce jour
(septembre 2014), les résultats préliminaires sur 9 patients sont disponibles (5 hommes et 4 femmes, d’âge moyen de 51 ans). Le délai moyen entre la première et la deuxième passation
du questionnaire était de 6 jours. Six patients étaient « bons gestionnaires », 1 patient était « craintif » et 2 étaient « en panne ». Sept patients sur les 9 avaient un résultat identique lors de la deuxième soumission, soit un coefficient kappa de Cohen de 0.62.
4 Discussion
Ce projet a permis d’identifier différents groupes comportementaux de gestion de la
lombalgie et d’élaborer un questionnaire permettant de les identifier. Conformément au cahier des charges initial, ce questionnaire est facilement utilisable et interprétable. Il apporte aux patients et aux médecins des conseils et une orientation de prise en charge.
Ce projet a comporté des faiblesses mais aussi des forces. Le recrutement des patients a été plus long que prévu et un nombre significatif de patients présentaient une EVA douleur faible, ce qui signifiait que certains n’étaient probablement plus lombalgiques au moment de la soumission du questionnaire préliminaire. Il a été nécessaire de restreindre l’analyse aux
patients ayant une EVA douleur au moins égale ou supérieure à 4/10. Néanmoins le nombre prévu de patients a été inclus, et le recrutement multicentrique a permis d’avoir une
population représentative de la population cible.
L’élaboration et la validation de questionnaires auto-administrés est un domaine de recherche
qui a été largement exploré par les rhumatologues en particulier, du fait du caractère subjectif et symptomatique des pathologies rhumatologiques (47–53) .
Dans ce projet, nous avons appliqué des méthodologies reconnues pour élaborer le questionnaire, en se basant sur les patients (patient-derived) et aussi sur l’avis d’experts (47,48,52,53). Nous avons également appliqué des méthodologies reconnues pour la validation du questionnaire (26–29,51). Cependant, il existe plusieurs façons de procéder et nous sommes conscients des limites des méthodes choisies.
La stratégie méthodologique choisie présentait des avantages et des inconvénients : le questionnaire préliminaire était constitué de multiples items pour une question (le patient pouvait en choisir un nombre illimité) alors que le questionnaire définitif était de type
fait pour permettre une grande diversité d’items et ainsi obtenir un questionnaire définitif basé
sur les réponses des patients et pas uniquement sur un avis médical unilatéral. Il n’était par contre pas possible de déduire le résultat du questionnaire définitif des données du questionnaire préliminaire. Il est probable que la répartition des patients dans les groupes comportementaux varie selon que l’on se base sur le questionnaire préliminaire (classification par l’analyse statistique) ou sur le questionnaire définitif. Les données de validité interne,
externe et longitudinale ont été réalisées avec le classement des patients selon le questionnaire préliminaire. Il sera nécessaire de réaliser une validation longitudinale à partir d’une population identifiée avec le questionnaire définitif, afin d’obtenir la répartition des patients selon les 3 groupes et d’avoir leurs caractéristiques évolutives. Néanmoins l’évaluation de la
reproductibilité du questionnaire permettra une première évaluation de la répartition des patients dans les 3 groupes comportementaux.
L’intérêt de cette étude est d’avoir identifié 3 différents groupes comportementaux à partir des verbatims des patients et d’une analyse statistique, c'est-à-dire en évitant au maximum une
opinion subjective médicale. La validité de nos résultats est renforcée par une étude de Hasenbring et al. (54) de 2011 retrouvant des profils semblables : existence de patients ayant une bonne gestion, patients kinésiophobes ayant une appréhension au mouvement et patients ayant un retentissement axio-dépressif important. Néanmoins cette étude antérieure n’avait pas permis de réaliser un questionnaire à même de les identifier. Le questionnaire que nous avons développé devrait s’avérer utile à la fois pour les patients et les médecins. Les patients
peuvent avoir à la fois une conclusion sur leur comportement adapté ou inadapté et avoir des conseils personnalisés pour améliorer leur comportement face à la lombalgie. Les médecins peuvent utiliser ce questionnaire pour adapter la prise en charge thérapeutique, proposer un axe d’éducation thérapeutique ou orienter vers une prise en charge spécifique comme le réentrainement à l’effort. L’utilisation de ce questionnaire parait particulièrement pertinente
pour des médecins non spécialistes du rachis qui peuvent hésiter dans la prise en charge la plus adaptée.
Une fois validé, l’intérêt de ce questionnaire est d’être diffusé le plus largement possible. La
diffusion auprès de la communauté médicale a été réalisée pour la partie qualitative via des congrès médicaux (congrès annuel de la Société Française de Rhumatologie (55), congrès annuel européen de rhumatologie EULAR (Annexe 1) (46), congrès OARSI (56)) et via un article en cours de relecture (57). La partie de création du questionnaire est en cours de soumission (congrès annuel de la Société Française de Rhumatologie (58), congrès OARSI (59)) et un article scientifique est en cours de rédaction. Le questionnaire n’est pas copyrighté. Un projet de traduction du questionnaire en anglais est en cours par un des membres de la Section Rachis de la Société Française de Rhumatologie. La diffusion auprès du grand public sera réalisée par la mise en ligne sur un site internet centré sur la lombalgie (site en cours de création).
A titre personnel, ma contribution à l’ensemble des étapes de ce travail (écriture du protocole, soumission à l’éthique, réalisation de dossiers de demande de financement, recrutement et information des médecins participant au projet, gestion d’une cohorte de patients, collecte et saisie de données, analyse statistique, écriture d’articles médicaux, présentations lors des
congrès médicaux) m’a permis d’acquérir de solides connaissances théoriques, méthodologiques et humaines pour la réalisation d’un projet de recherche.
5 Conclusion
Cette étude a permis d’identifier 3 différents profils comportementaux chez les patients
lombalgiques et un questionnaire permettant de les identifier a été élaboré. Ce questionnaire pourra être utile comme outil d’auto-évaluation pour les patients, et comme outil d’aide à l’orientatino thérapeutique pour les soignants. L’implication d’experts de la Section Rachis de la SFR et l’application des méthodes reconnues pour valider ce questionnaire nous permettent
de penser que ce questionnaire sera une avancée pour la prise en charge des patients lombalgiques.
Une étude de validation longitudinale est prévue afin de renforcer les données sur ce nouveau questionnaire.
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Annexes