a) Le Mini Mental State (ANNEXE 1)26
En France, l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) recommande d’effectuer le Mini Mental State (MMS) ou Mini Mental Score Examination (MMSE) ou encore test de Folstein. Cette échelle, créée en 1975, permet d’évaluer les performances cognitives globales des sujets. Constitué de 30 items répartis en 6 sous-tests, il explore divers domaines tels que l’orientation dans le temps et dans l’espace, la mémoire immédiate et différée, l’apprentissage, l’attention et le calcul mental, le langage et les praxies constructives. Le score total varie de 0 à 30 sachant que chaque item bien répondu correspond à un point.
Concernant l’analyse du résultat, il est important de tenir compte de l’âge et du niveau socio-culturel du sujet pour interpréter le score du MMS. En général, un score inférieur à 24 est anormal. Si l’on considère ce seuil à 24, la sensibilité et la spécificité du MMSE sont respectivement de 63% et 89% pour le diagnostic de démence selon les critères du DSM- III.
Cet outil a l’avantage d’être rapide, il ne nécessite que quelques minutes. Il permet d’explorer plusieurs fonctions cognitives chez un sujet et surtout d’en suivre les évolutions. Malheureusement, il ne permet pas, à lui seul, d’établir un diagnostic de démence ou d’autres pathologies, où un examen neuropsychologique est essentiel. De plus, il explore une performance cognitive au moment du test et non la compétence du sujet car un score bas peut provenir d’une affection organique cérébrale sous-jacente, d’une dépression, des conditions de passage du test, du niveau culturel du sujet et de son niveau d’étude.
Une version consensuelle a été établie par le groupe de recherche et d’évaluation des outils cognitifs (GRECO) : Mini-Mental State Examination27
39 b) MOCA test(ANNEXE 2)28
Un autre test a été développé en 1996 pour évaluer les performances cognitives des sujets : le MOntreal Cogntive Assessment. Ce dernier comprend 8 sous-tests correspondant à 8 domaines cognitifs différents. Il évalue la mémoire à court terme, les capacités visuo- spatiales et les fonctions exécutives, l’attention et la mémoire de travail, le langage, l’orientation temporo-spatiale.
Un score égal ou supérieur à 26 est considéré comme normal, sachant que le nombre de points maximum est de 30.
Le MOCA test se déroule de la même manière que le MMSE, mais présente l’avantage d’être plus précis pour la mémoire et le langage. Par ailleurs, ce test comprend l’évaluation des fonctions exécutives et est considéré meilleur que le MMSE pour la détection des troubles cognitifs légers. La réalisation du MOCA prendra quelques minutes supplémentaires par rapport au MMSE, en règle générale 10 à 15 minutes suffisent.
Selon A.J Larner29, le MOCA test est plus sensible pour la détection des troubles cognitifs que le MMSE mais ce dernier présente une spécificité supérieur au MOCA test.
Tableau 1 : MOCA test vs MMSE
c) Le test de l’horloge (ANNEXE 3)30
Le test de l’horloge est couramment utilisé en pratique clinique. Il consiste à demander au patient de dessiner, sur le cadran d’une horloge, toutes les heures, ainsi que la petite et la grande aiguille représentant une heure donnée.
40 Les erreurs, pouvant être constatées, sont la mauvaise position des chiffres, une confusion entre la petite et la grande aiguille et une mauvaise position des aiguilles.
Ce test simple, facile et rapide d’utilisation, est bien accepté par les sujets. De plus, sa réalisation implique plusieurs fonctions cognitives : analyse visuelle, exécution motrice, capacités attentionnelles, connaissances sémantiques et compréhension du langage. L’inconvénient majeur rencontré est qu’il existe plusieurs systèmes de cotation des erreurs (Mendez et al, 199231 ; Rouleau et al, 199232 ; Tuokko et al, 199233) et donc le score global pourra varier d’un évaluateur à un autre.
Diverses études ont montré des sensibilités et spécificités divergentes mais ce qu’on retiendra majoritairement de ce test, c’est sa sensibilité insuffisante concernant les sujets présentant des troubles cognitifs légers.
d) Le test des cinq mots de Dubois (ANNEXE 4)34
L’épreuve des 5 mots teste les capacités de mémorisation des sujets. Elle étudie le rappel d’une courte liste de mots (classés en catégorie) qu’on aura préalablement demandé d’enregistrer au sujet. Ce test comprend une première partie avec une étape d’apprentissage avec un rappel immédiat puis une seconde étape de mémoire avec un rappel différé séparées toutes deux par une tâche cognitive intercurrente. Les deux étapes peuvent être réalisées avec l’aide d’indices.
Le score total comprend le score obtenu par l’étape « apprentissage » et le score obtenu dans l’étape « mémoire », sans tenir compte des indices donnés ou non. Ce score doit être égal à 10.
Cette épreuve est simple et facile d’utilisation
Si l’on tient compte d’un seuil à 10/10, le test des 5 mots possède une sensibilité de 63% et une spécificité de 91%.
41 e) Le CODEX (ANNEXE 5)35
Le Codex signifie Cognitive Disorders EXamination. Le test du Codex permet d’évaluer les fonctions cognitives des sujets et fait intervenir la mémoire, les fonctions exécutives, l'attention, et les praxies visuo-spatiales.
Celui-ci comporte une première tâche de mémoire (mémoriser 3 mots et les rappeler), un test de l’horloge simplifié. A la fin de ces deux tests, si le sujet a correctement répondu il est peu probable qu’il souffre de démence et le test s’arrête là. S’il existe des erreurs parmi un des deux tests précédents, l’évaluateur doit continuer avec cinq questions d’orientation dans l’espace. Chaque bonne réponse vaut un point, un score inférieur à 4 est à risque de démence.
Si l’on compare le CODEX au MMSE, il présente des performances supérieures pour détecter les démences. Il se rajoute à sa rapidité (< 3minutes), sa fiabilité avec une sensibilité à 92% et une spécificité à 85%.
f) Le Timed Up and Go Test (ANNEXE 6)36
Le «Timed Up and Go» est un test clinique de locomotion et d’équilibre. Recommandé par la HAS et la Société française de gériatrie et de gérontologie, il évalue le risque de chute du sujet âgé.
Ce test note la réalisation (1 point) ou la non réalisation (0 point) de plusieurs tâches telles que se lever d’un fauteuil avec accoudoirs, marcher sur 3 mètres, faire demi-tour et revenir s’asseoir. Le temps nécessaire est ainsi comptabilisé. Si le score est inférieur ou égal à 1 ou/et que la durée de réalisation est supérieure à 20secondes, il existe un risque de chute. L’avantage de ce test est sa rapidité (moins de 5minutes) et il requiert peu de moyens facilitant sa mise en pratique. Il présente une grande sensibilité et spécificité à 87%.
Un grand nombre d’études s’accordent sur le fait que la démence constitue un facteur de risque de chute à part entière. Ainsi Buchner et Larson, dans leur étude dénommée « Falls and fractures in patients with Alzheimer-type dementia », ont mis en évidence qu’un tiers des patients souffrant de la maladie d’Alzheimer, lors du diagnostic, ont déjà chuté et qu’au bout de trois années d’évolution, 50% des malades rapportent des troubles de la marche37.
42 Durant une période de suivi de 4 ans, Morris et al. ont analysé la survenue de chutes graves chez les participants atteints de démence sénile de type Alzheimer en comparaison aux sujets exempts de tous troubles cognitifs. Les sujets atteints de démence présentaient une fréquence plus élevée de chutes, ce risque était trois fois plus élevé dans le groupe de patients atteints de la maladie d’Alzheimer par rapport au groupe de sujets témoins. Il est important de garder à l’esprit que les chutes sont liées à une perte d'autonomie chez les patients déments avec des conséquences importantes pour le patient et son entourage38. Bien que les chutes ne sont pas spécifiques de ce type de pathologie, elles sont couramment retrouvées et cela à tous les stades de la démence. Les éléments liés à la démence et susceptibles de participer au risque de chute sont très nombreux. Les troubles cognitifs incluant les troubles attentionnels, les troubles du jugement, les troubles praxiques, les troubles visuo-spatiaux ainsi que les troubles comportementaux, les troubles de la perception visuelle, indépendamment de toute pathologie oculaire, l’atteinte de la marche et de l’équilibre mais aussi les troubles de la coordination, les troubles extrapyramidaux, la fréquente dénutrition protéino-énergétique, les effets indésirables des médicaments, la peur de tomber, les dangers liés à l’environnement sont tous des mécanismes en relation avec la démence et susceptibles d’être à l’origine de chutes du sujet âgé39.