58C-Etude radiologique :

1 -les radiographies standard :

Si le signe radiologique le plus précoce est une densification au sein de la tête fémorale, la radiographie standard a surtout un intérêt pour rechercher une dissection sous chondrale. En effet c’est l’examen le plus fiable pour rechercher la coquille d’œuf ou la perte de la sphéricité de la tête fémorale. [1]

Ceci nécessite une technique radiographique parfaite :

 Radiographie du bassin de face

 Des clichés comparatif de face et de profil (profil uréthral ou profil

médical de DUCROQUET) [1] centrés sur les têtes fémorales .

En cas de forte suspicion clinique et si les clichés précédents sont normaux. On réalisera des incidences complémentaires :

 Cliché de face à rayon ascendant de 30° avec une discrète rotation externe

de la tête. Il présente l’avantage d’être tangent au quadrant supéro-ventral de la tête, qui est le siège fréquent des tassements fracturaires sous-chondraux [84].

 Clichés en traction qui peuvent accroître la dissection osseuse sous

chondrale et parfois faire apparaître un phénomène de vide . [84]

 Clichés en compression de façon à améliorer la qualité des images.

L’étude des deux hanches est nécessaire pour cette pathologie souvent bilatérale. Parmi les multiples classifications proposées, la plus utilisée reste celle de Ficat et Arlet, simple et pratique : [84]

• Au stade I : les radiographies sont normales. La durée de cette phase n’est

pas connue avec précision, mais elle est au moins de plusieurs mois.

• Au stade II : on observe les plages hétérogènes d’ostéocondensation et/ ou

de radio-clarté au sein de la tête fémorale. Ces signes permettent le diagnostic lorsqu’une bande d’ostéocondensation délimite une partie plus ou moins précise, polaire supérieur, de la tête fémorale. Les anomalies ne sont pas spécifiques.

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Fait important, la tête fémorale est encore parfaitement sphérique et il n’y a pas de pincement de l’interligne articulaire.

• Au stade III : à ces anomalies s’ajoute une fracture sous-chondrale, qui

constitue le tournant évolutif de l’affection. Cette fracture se signale par une perte de sphéricité de la tête fémorale (dépression en marche d’escalier, méplat, voire aspect «cabossé » de la tête fémorale) ou par une radio-clarté sous-chondrale «en coquille d’œuf » ou par « Cressent signe» des anglo-saxons. L’interligne articulaire et la cotyle sont encore intacts.

• Le stade IV : est caractérisé par l’apparition de l’arthrose, c'est-à-dire

de la destruction cartilagineuse qui va porter sur les versants fémoraux mais aussi cotyloïdiens de l’articulation. On observe alors un pincement de l’interligne, avec une ostéocondensation des deux versants articulaires et une minime ostéophytose. La tête fémorale reste condensée, enfoncée, déformée

Ces radiographies sont suffisantes face à un stade III ou IV bilatéral : le diagnostic est certain, le mauvais pronostic est établi. Dans tous les autres investigations pour établir le diagnostic, affiner un pronostic encore incertain ou évaluer la hanche contro-latérale.

Dans la série de Siquier le stade I est absent, le stade II représente 3.1% et le stade III : 59.37%

Dans notre série, le stade I est absent, le stade II représente 84%, et le stade III : 16%.

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Figure 19. Aspects de l’ostéonécrose de la tête fémorale sur radiographie standard. A. Stade II radiologique.

B. Stade III: signes d’ostéonécrose avec perte de sphéricité de la tête fémorale [2].

Figure 20.Ostéonécrose aseptique stade IV : perte de la sphéricité de la tête fémorale ; pincement de l’interligne coxofémoral [2].

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Figure 21. Aspect radiologique de la nécrose de la tête fémorale, avec la fracture sous-chondrale[2].

2-La scintigraphie osseuse :

Méthode indirecte, par mise en évidence d’une augmentation de l’activité ostéoblastique locale. Elle avait une place importante dans le diagnostic précoce des nécroses, en raison de l’extrême précocité de l’hyperfixation scintigraphique d’une part, et de l’aspect particulièrement évocateur que peut prendre l’image dans certains cas. [45]

Même si son intérêt à diminué du fait de l’apport diagnostique de l’IRM, elle reste encore compétitive, avec l’utilisation de nouveaux traceurs d’ostéoporose (méthylène dyphosphate de technétium) et un appareillage plus performant (gamma caméra à collimateur convergent). [45]

Elle peut, dés un stade relativement précoce, apporter des informations importantes en mettant en évidence : [60]

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• Une zone d’hypofixation localisée de la tête fémorale, traduisant son

hypovascularisation segmentaire. Il s’agit d’une image très précoce.

• Une zone d’hyperfixation plus ou moins étendue de la tête fémorale. Il

s’agit d’une image plus tardive, traduisant l’hypervascularisation et les remaniements osseux se produisant à l’interface entre l’os nécrosé et l’os sain.

 L’image la plus caractéristique est celle associant les deux anomalies : la

zone d’hyperfixation, limitée vers le haut par le contour de la tête fémorale, est bordée vers le bas par la zone d’hyperfixation.

 L’image la plus fréquente, mais la moins spécifique, est celle d’une

hyperfixation de l’ensemble de la tête fémorale débordant souvent largement sur la région du col du fémur.

Dans notre série la scintigraphie osseuse n’est demandée chez aucun de nos patients.

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Figure 22. La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation dans la région de la hanche gauche chez un patient avec une ostéonécrose de pointe[2].

3-La tomodensitométrie :

Elle est habituellement en retard sur la scintigraphie osseuse et sur l’IRM en ce qui concerne le diagnostic, néanmoins, les appareils de deuxième génération possédant en particulier un programme haute résolution et filtre osseux ont l’avantage de mettre en évidence en coupes transversales la dissection sous chondrale. [45]

La tomodensitométrie a l’intérêt, à un stade tardif des lésions radiologiques standard : [60]

-De reconnaitre, mieux que l’IRM, des microfractures corticales et sous-chondrales ainsi qu’un éventuel pincement de l’interligne articulaire.

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-De déterminer, mieux que la radiographie standard, l’étendue de la zone nécrosée. La connaissance de cette étendue est importante pour l’évaluation du pronostic.

Mais ce n’est pas systématique pour le diagnostic, elle est réservée au cas où il existe un doute sur l’existence d’une fracture sous chondrale à l’examen par radiographie standard. Dans notre série elle a été réalisée chez un seul patient : elle a permis de montrer la fracture sous chondrale.

Figure 23. Tomodensitométrie coupe transversale : ONTF bilatérale au stade de fracture sous chondrale (image en coup d’ongle)[1].

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