ETUDE DES FACTEURS DE RISQUE :

De nombreux facteurs de risque ont été décrits comme influant sur l’état nutritionnel de l’enfant en général, et l’enfant hospitalisé en particulier.

Dans le chapitre qui suit, nous allons détailler les résultats de l’analyse de ces différents facteurs au sein de notre population.

a] Durée d’hospitalisation :

La durée d’hospitalisation moyenne était de 9,51 ± 7,87 jours, avec une médiane à 7,5, et des extrêmes allant de 0 à 31 jours.

Nous avons déterminé trois groupes d’enfants selon la durée d’hospitalisation, le premier groupe comprenant les enfants ayant séjournés à l’hôpital 2 jours ou moins, le second groupe a été admis pour une durée comprise entre 3 et 7 jours, et le troisième a séjourné à l’hôpital plus de 8 jours. Le taux de malnutrition parmi les trois groupes est explicité dans la Figure 6.

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La différence entre les trois groupes est statistiquement non significative (p

= 0,169).

b] Poids de naissance :

Le poids de naissance moyen était de 3,11 ± 0,7, avec des extrêmes allant de 800 g à 5 kg.

Au sein de notre population, 50,8 % sont nés eutrophiques, 8,3 % hypotrophes, et 3 % macrosomes. Cette donnée n’a pas pu être précisée chez 37,9 % de la population étudiée.

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Parmi les enfants nés hypotrophes, 45,5 % étaient dénutris, contre 11,9 % parmi les enfants nés eutrophiques, et 0 % pour les enfants nés macrosomes.

Le taux d’obésité est nulle chez les enfants nés hypotrophes, il est de 7,5 % parmi les enfants nés eutrophiques, et de 25 % parmi les enfants nés macrosomes. La différence entre ces trois groupes est statistiquement significative (p = 0,03). Ceci est explicité au niveau de la figure 7.

25 c] Mode d’allaitement :

63 des enfants inclus, soit 47,7 %, ont bénéficié d’un allaitement maternel exclusif, 21 enfants, soit 15,9 % d’un allaitement artificiel, et 42 enfants, soit 31,8 %, d’un allaitement mixte. Le mode d’allaitement n’a pas pu être déterminé chez 6 enfants, soit 4,5 %.

La figure 8 décrit la répartition des patients en fonction du mode d’allaitement :

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Le taux de malnutrition parmi les enfants ayant bénéficié d’un allaitement maternel exclusif ou mixte était de 28,6 %, alors qu’il était de 42,9 % chez les enfants ayant eu un allaitement artificiel. (p = 0,434).

d] Age de diversification :

L’âge moyen de début de la diversification alimentaire était de 6,52 ± 3,45 mois, avec une médiane à 6, et des extrêmes allant de 2 mois à 2 ans.

La diversification alimentaire fut commencée avant l’âge de 6 mois chez 31 enfants, soit 23,5 % de la population totale incluse, entre 6 et 12 mois chez 64 enfants, soit 48,5 %, et au-delà de cet âge chez 3 enfants, soit 2,3 %. Cette notion n’a pas pu être précisée chez 34 enfants, soit 25,8 %.

Le taux de malnutrition était de 32,3 % parmi les enfants chez qui la diversification fut débutée avant l’âge de 6 mois, 31,3 % parmi les enfants chez qui la diversification alimentaire fut débutée entre 6 et 12 mois, et 33,3 % chez les enfants chez qui la diversification alimentaire ne fut entamée qu’après l’âge de deux ans. La différence entre les trois groupes est statistiquement non significative (p = 0,993).

e] Age du sevrage :

L’âge moyen du sevrage était de 12,75 ± 8,24 mois, avec une médiane à 12 mois, et des extrêmes entre 0 (âge inférieur à 1 mois) et 36 mois.

Dix-sept enfants, soit 12,9 % furent sevrés avant l’âge de 6 mois, 47 enfants, soit 35,6 %, entre 6 mois et 2 ans, et 12 enfants, soit 9,1 % le furent au-delà de l’âge de 2 ans. L’âge du sevrage est resté non précisé chez 56 enfants, soit 42,4 %.

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Le taux de malnutrition était de 35,3 % parmi les enfants ayant été sevré avant l’âge de 6 mois, et de 27,1 % pour ceux qui l’ont été à 6 mois ou plus. (p

= 0,513).

f] Fratrie :

La fratrie chez les enfants inclus se répartissait comme suit : 74,2 % des patients avaient 2 frères ou moins, et 25 % avaient plus que 2 frères. Le taux de malnutrition au sein du premier groupe était de 30,6 %, et de 30,3 % au sein du second. (p = 0,507).

g] Logement :

Cent six des enfants inclus, soit 80,3 %, habitaient dans des logements bâtis en dur, 20 autres, soit 15,2 % habitaient dans des bidonvilles, alors que l’on a pas pu déterminer cette donnée chez les enfants restant (4,5 %). Parmi les premiers, 30,2 % ont été jugés malnutris, contre 35 % parmi les seconds. (p =

0,442).

h] Accès à l’eau potable :

Soixante treize virgule cinq de la population incluse (n = 97) avaient accès à l’eau potable, 25,8 % (n = 34) n’y avaient pas accès. Cette donnée n’a pas pu être précisée chez 0,8 % (n = 1).

Concernant les enfants ayant accès à l’eau potable, 27,8 % étaient malnutris selon nos critères, contre 38,2 % parmi ceux n’y ayant pas accès. (p = 0,257).

i] Niveau d’instruction de la mère :

Le niveau d’instruction de la mère a pu être précisé chez 122 enfants, soit 92,4 %, celles-ci étaient analphabètes dans 51,5 % des cas (n = 68), avaient

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atteint le niveau primaire dans 15,2 % des cas (n = 20), le niveau secondaire dans 18,2 % (n = 24), et universitaire dans 7,6 % des cas (n = 10); Ainsi, 66,7 % des mères n’avaient pas dépassé le niveau primaire, et seules 25,8 % avaient un niveau d’étude secondaire ou plus. Nous n’avons pas pu préciser cette notion dans 7,6 % des cas (n = 10).

Parmi les enfants dont les mères n’ont pas dépassé le niveau primaire, 29,5 % étaient dénutris, et 6,8 % obèses, contre 8,8 % de dénutris et 5,9 % obèses pour les enfants dont les mères ont un niveau d’étude au moins secondaire. La différence entre les deux groupes est statistiquement significative (p = 0,047).

La figure 9 décrit l’état nutritionnel de la population étudiée en fonction du niveau d’instruction de la mère.

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Le tableau 6 résume les résultats d’analyse des facteurs de risque de la malnutrition au sein de notre population.

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Tab. 6 : Résultats d’analyse des FDR de la malnutrition au sein de notre population

Facteurs de risque Dénutris EENC Obèses P** Durée d’hospitalisation : - 2 jours ou moins - Entre 3 et 7 jours - Entre 8 et 31 jours 27,3* 16,7 23,8 66,7 73,3 71,4 6,1 10 4,8 0,773 Poids de naissance : - Eutrophiques : - Hypotrophes : - Macrosomes : 11,9 45,5 0 80,6 54,5 75 7,5 0 25 0,03 Mode d’allaitement : - Maternel ou mixte : - Artificiel : 22,9 33,3 70,5 61,9 6,7 4,8 0,587 Age de diversification : - Avant 6 mois : - Entre 6 et 12 mois - Au-delà de 12 mois 16,1 25 33,3 77,4 70,3 33,3 6,5 4,7 33,3 0,238 Age du sevrage : - Avant 6 mois - A 6 mois ou plus 23,5 23,7 70,6 71,2 5,9 5,1 0,992 Fratrie : - < à 3 - 3 ou plus 22,4 30,3 70,4 66,7 7,1 3 0,507 Niveau d’instruction de la mère : - Primaire ou moins - Secondaire ou plus 29,5 8,8 63,6 85,3 6,8 5,9 0,047 Logement : - Dur - Bidonville 24,5 25 67,9 75 7,5 0 0,442 Accès à l’eau potable :

- Oui - Non 24,7 23,5 68 73,5 7,2 2,9 0,645

EENC : Enfants avec état nutritionnel correct * : Les valeurs sont exprimées en pourcentage ** : Le seuil de significativité est de 0,05

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A l’aube du 21^ème siècle, le problème de la malnutrition demeure un authentique drame, et, sans doute, un des problèmes de santé publique majeurs dans les pays en développement [7].

Il est avéré que la malnutrition affecte le potentiel de vie des individus et des communautés:

Le développement social et économique en pâtit, sans parler du développement intellectuel et mental des individus concernés. C’est la spirale dans laquelle se trouvent de nombreux pays en voie de développement [8].

La dénutrition chez l’enfant a, non seulement, des conséquences médicales immédiates importantes, mais aussi des effets à long terme sur son développement psychosocial. De plus, la dénutrition du fœtus au cours de la grossesse et de l’enfant dans les toutes premières années de vie imprime une empreinte métabolique favorisant la survenue de l’obésité et des maladies cardiovasculaires beaucoup plus tard [9].

La prévalence de la malnutrition infantile est élevée à travers le monde, elle est de l’ordre de 60 % en Asie du Sud, 31 % en Afrique sub-saharienne, 26 % en Extrême orient et Pacifique, 24 % en Afrique du Nord et moyen orient, 17 % en Amérique centrale et Caraïbes, 8 % en Amérique du Sud [10].

La malnutrition globale est responsable de plus de la moitié des décès des enfants de moins de 5 ans [9], ainsi, chaque année, 6 millions d’enfants de moins de 5 ans meurent des conséquences de la faim et de la malnutrition. Trois millions d’enfants supplémentaires meurent chaque année de maladies liées à l’eau. Selon une étude publiée en 1992 par Barker et al., le retard de croissance

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intra-utérin serait responsable d’obésité, d’hypertension artérielle, de maladies cardio-vasculaires, et de diabète à l’âge adulte.

Sur le plan national, la base de données statistiques mise à jour du FAO [10’] nous informe que, en terme de malnutrition infantile, le pourcentage d’enfants présentant une insuffisance pondérale est de 10 %, pour 18 %

d’enfants présentant un retard statural.

Le rapport « Child 1997 », publié par le ministère de la santé, estime que, au niveau national, presque un enfant sur quatre (24,1 %) souffre de retard de croissance ou de sous nutrition chronique, dont 9,6 % présentent une sous nutrition chronique sévère [11]. En 1992, cette forme de sous nutrition était de 23 %. Ce rapport ne concerne, cependant, que les enfants de moins de 5 ans.

Un premier pas avant d’envisager d’étudier la prévalence de la malnutrition infantile au niveau national, consiste justement à commencer par son évaluation au niveau d’une population plus réduite, plus facile d’accès, mais représentative de la population globale (Annexe 4).

Malgré l'existence de nombreuses études publiées dans la littérature sur la prévalence de la malnutrition chez l’enfant dans le monde entier, l’évaluation nutritionnelle des enfants hospitalisés est très souvent négligée, ce qui contribue à la survenue de complications et à des hospitalisations prolongées [12].

L’intérêt de notre étude, de ce fait, est double, puisqu’elle permet d’étudier le phénomène de malnutrition au sein d’une population qui y est plus exposée, à savoir, les enfants hospitalisés.

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Les études réalisées sur le mode « un jour donné » dans différents services accueillant des enfants, retrouvent de 7 à 24 % d’enfants dénutris et de 14 à 18% d’enfants obèses [13].

Dans notre étude, la prévalence de la dénutrition est évaluée à 24,2 et 30,3%, selon que l’on prenne comme indice nutritionnel, respectivement, le pourcentage du RPT ou le Z-score de l’IMC. La totalité des enfants dont l’IMC est inférieur ou égal à –2 DS ont un RPT inférieur à 90 %. La discordance entre les deux critères diagnostiques est donc mineure.

Parmi les enfants dénutris, 15 % le sont sévèrement. Nos chiffres rejoignent ceux décrits dans la littérature, où il est rapporté que, depuis plus de 30 ans, la prévalence de la dénutrition dans les hôpitaux n’a guère changé. Entre 1976 et 1986, les publications décrivaient entre 31 % et 48 % de patients dénutris. Et cette prévalence est restée sensiblement identique durant les deux décennies suivantes : entre 40 % et 60 % entre 1986 et 1996, et entre 27 % et 77 % depuis 1997 [14]. Le taux d’obésité, évalué à 6,1 % dans notre série, est inférieur à la moyenne des taux décrits (14%). Nos chiffres peuvent sembler importants par rapport à ceux décrits dans les pays développés. Par exemple, l’étude Lilloise de Marteletti et al. [6] rapporte un taux égal de dénutrition et d’obésité au sein des services pédiatriques du CHRU de Lille (11 % chacune), de même que l’étude parisienne de Hankard et al. [13] qui rapporte un taux de dénutrition infantile de 12 %, et taux d’obésité de 14 % parmi les enfants hospitalisés un jour donné à l’hôpital Robert-Debré. La même tendance est rapportée par l’étude italienne récente de Campanozzi et al. [15] qui rapporte un taux de dénutrition à l’admission de 10,2 % et un taux d’obésité de 11,7 %.

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Mais si l’on se compare aux études menées dans les pays en développement, nos chiffres sont similaires, sinon moins importants. L’étude de Barreto Penié et al. [16] à propos de la dénutrition infantile dans les hôpitaux cubains rapporte un taux de 41,2 %, dont 11,1 % présentant une malnutrition sévère. L’étude de Rocha et al. [12], décrivant l’effet de l’hospitalisation sur l’état nutritionnel des enfants dans une ville du Brésil, rapporte une prévalence de la malnutrition infantile à l’admission de 41,87 % à 43,84 % (selon l’index nutritionnel utilisé), avec un taux de malnutrition modérée à sévère de 6,9 %. Ferreira et al. [17] rapporte un taux de malnutrition infantile de 40 % au sein d’un centre hospitalier universitaire. Une autre étude menée, récemment, par Sarni et al. [18], à très grande échelle, rapporte un taux de dénutrition infantile modérée à sévère de 16,3%. Sanabria et al. [19], ayant limité son étude aux enfants de moins de cinq ans dans un hôpital du Paraguay, décrit des taux de 31 et 13 %, selon l’index nutritionnel utilisé. Une étude mexicaine, beaucoup plus ancienne, de Cortès et al. [20] rapporte un taux dénutrition infantile à l’hôpital pédiatrique du centre médical national de mexico de 72,2 %.

De l’autre côté du globe, l’étude iranienne de Mahdavi et al. [21] rapporte un taux de malnutrition de 48,5 % parmi les enfants admis à l’hôpital pédiatrique du centre hospitalier universitaire de la ville de Tabriz. L’étude turque de Dogän et al. [22] rapporte un taux de malnutrition infantile en milieu hospitalier de l’ordre de 40,9 % et 45,7 %, selon qu’on se réfère, respectivement, au % RPT ou au Z-score de l’IMC.

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On remarque que, si la globalité des études menées dans les pays riches et industrialisés s’intéresse aussi bien à la dénutrition qu’à l’obésité, ceci est loin d’être le cas pour les études menées au sein des pays en voie de développement, où l’attention est dirigée actuellement vers la dénutrition.

Cette tendance est justifiée par l’augmentation de la prévalence de l’obésité dans la population générale infantile observée aux États-Unis comme en Europe, où elle représente un enjeu de santé publique pour les années à venir [13].

De nombreux facteurs de risque influençant le statut nutritionnel des enfants hospitalisés sont décrits dans la littérature. Nous avons tenus à les analyser tous au niveau de notre série afin de déterminer ceux d’entre eux qui ont un impact statistiquement significatif sur l’état nutritionnel de l’enfant hospitalisé dans notre contexte.

1) LE SEXE :

Le facteur sexe est l’un des facteurs décrits dans la littérature médical comme influant sur le l’état nutritionnel au sein de la population infantile hospitalisée. Dans notre étude, si le taux d’obésité est égal entre les deux sexes, le taux de dénutrition est statistiquement significativement différent entre le groupe constitué de garçons (42,9 %) et celui des filles (22,9 %). P = 0,016. Cette tendance est retrouvée dans le rapport officiel marocain « Child 1997 » selon lequel les garçons sont plus exposés que les filles au phénomène de dénutrition [11], ainsi que dans l’étude algérienne de Zahzeh et al. [23] qui rapporte que la situation nutritionnelle de leur population est à la limite de la moyenne pour l’échantillon féminin, et presque médiocre pour l’échantillon masculin. L’étude de Rocha et al. [12] s’est également intéressée à ce facteur,

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mais rapporte une différence non significative entre les deux sexes en matière de dénutrition (p = 0,248). Les anciennes études telles que celles de Shakir et al. et McLaren [24, 25] rapportent que la malnutrition tend à être plus fréquente parmi les filles que parmi les garçons.

2) L’INSTALLATION AIGUË OU CHRONIQUE DE LA