ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE

Au terme du bilan clinique, biologique, et radiologique, le diagnostic de NB est fortement suspecté. Cependant, la certitude diagnostique repose sur l’analyse anatomopathologique de la tumeur.

Si la tumeur est localisée et facilement opérable, cette analyse sera pratiquée sur la pièce opératoire ; en revanche, si la tumeur est métastatique ou inopérable, du matériel tumoral sera prélevé au niveau de la tumeur primitive ou des métastases par la technique la moins invasive possible, et avant chimiothérapie [5]. Parfois le diagnostic est posé sur biopsie ostéomédullaire via un médullogramme suspect.

4.1. Rappel Embryologique

La formation du système nerveux débute précocement au cours du développement embryonnaire (16^ème jour après la fécondation) par l’étape de neurulation. Au cours de celle-ci, la plaque neurale se referme progressivement en gouttière neurale puis en tube neural à la fin de la 3ème semaine de vie. A partir du tube neural, la crête neurale prend naissance.

Figure 43 : Neurulation.

Au cours de la neurulation, le bord de la plaque neurale (en vert) va former la plaque neurale (en violet) puis le tube neural (en violet). Les cellules de la crête neurale (en vert) seront ensuite formées [7].

Les cellules de la crête neurale sont initialement des cellules souches pluripotentes, mais leur potentiel de différenciation se restreint avec le développement. Elles peuvent demeurer indifférenciées, elles sont alors appelées neuroblastes, ou se différencier en cellules ganglionnaires et en cellules de Schwann; elles sont alors considérées matures [8,9].

La différenciation de ces cellules se déroule progressivement au cours de leur migration pour donner naissance à différents types cellulaires nerveux ou non; nous citerons notamment les mélanocytes, la quasi-totalité des cellules du système nerveux périphérique (neurones des ganglions rachidiens, des ganglions sympathiques et parasympathiques et du système nerveux entérique) et des cellules de soutien comme les cellules de Schwann ou encore les cellules neurosécrétrices chromaffines de la médullo-surrénale [10,11].

Les mécanismes de formation, de migration et de détermination du lignage spécifique des cellules de la crête neurale sont mal connus à l’heure actuelle mais impliquent probablement un grand nombre de facteurs environnementaux.

Figure 44 : Migration des cellules de la crête neurale et principales structures issues de la crête neurale

(www.embryology.ch mise à jour 20.02.08).

Les cellules de la crête neurale peuvent subir une transformation maligne; il s’agit alors de tumeurs neuroblastiques, qui comprennent les tumeurs des ganglions du système nerveux sympathique et de la médullosurrénale. Ces tumeurs peuvent survenir tout au long du système

nerveux sympathique, Toutefois, la plupart des tumeurs surviennent dans l’abdomen (70%), souvent dans la médullosurrénale (35%). Les autres vont se développer dans les ganglions sympathiques para spinaux à différents sites, incluant le cou (5%), le thorax (17%) et le pelvis (2%)[8,12].

Figure 45 : Localisations du neuroblastome.

A. Les tumeurs neuroblastiques se localisent dans les différentes structures du système nerveux sympathique, incluant la médullaire de la glande surrénale, les ganglions

et paraganglions sympathiques [13]. B. Fréquence de localisation du neuroblastome [14].

Des localisations inhabituelles telles le thymus, le poumon, le rein, le médiastin antérieur, l’estomac peuvent survenir.

4.2. Prélèvements

Le pathologiste est confronté à des prélèvements pour lesquels il y a soit une demande de diagnostic de la tumeur soit une exérèse chirurgicale tumorale, le plus souvent après un traitement néo-adjuvant. Le prélèvement peut donc consister en une biopsie (à l’aiguille ou chirurgicale) ou une pièce d’exérèse chirurgicale.

- Prise en charge des biopsies et des pièces d’exérèse à visée diagnostique

Le pathologiste doit être prévenu et informé du dossier. Il est important d’avoir connaissance de la localisation de la lésion, des circonstances d’apparition, de l’aspect

radiologique, d’un éventuel traitement préalable (en particulier chimiothérapie et/ou radiothérapie).

Il est indispensable que le prélèvement soit adressé à l’état frais au laboratoire d’Anatomie Pathologique, de façon rapide (idéalement dans les 15 min suivant le prélèvement).

Des appositions peuvent être facilement réalisées quelle que soit la taille du prélèvement. Les lames sont séchées à l’air, non fixées ; certaines sont colorées (MGG), permettant d’apprécier la richesse cellulaire, d’orienter le diagnostic et éventuellement d’orienter d’autres prélèvements.

Les lames non colorées peuvent servir à la réalisation d’une étude en FISH à la recherche d’une amplification génique (exemple de la recherche d’amplification de N-MYC).

De façon systématique, un ou des fragments tumoraux doivent être congelés. Le nombre de fragments congelés dépend en 1er lieu de la taille de l’échantillon et de son caractère nécrotique. Les échantillons congelés sont nécessaires aux analyses de biologie moléculaire (RT-PCR à la recherche de transcrits de fusion spécifiques de tumeurs, analyse du réarrangement des gènes des immunoglobulines,...). Il est important de réaliser des congélations à visée sanitaire et à visée de recherche dès que le matériel est suffisant.

Dans le cas de pièces et d’exérèses plus volumineuses, Il faut s’assurer qu‘une partie suffisante de la tumeur est fixée en formol tamponné 10 %, il est souvent utile de fixer un petit fragment de façon rapide de façon à avoir des coupes dès le lendemain.

Il appartient donc au pathologiste de gérer de façon optimale le prélèvement qui lui est adressé en tenant compte des diagnostics suspectés et de la taille du prélèvement.

- prise en charge des pièces d’exérèse chirurgicale post-chimiothérapie

Les pièces d’exérèse chirurgicale post-thérapeutiques, sont en grande partie gérées selon des principes communs en cancérologie. Ces pièces sont pesées, mesurées dans leurs différents axes. Des photographies macroscopiques sont constamment réalisées. Les limites d’exérèse sont encrées et les prélèvements sont repérés sur la photographie imprimée de la

tumeur. L’échantillonnage est large : le prélèvement d’une tranche tumorale complète et les rapports avec les limites d’exérèse convient pour la plupart des pièces.

Les rapports de la tumeur avec les tissus environnants et les marges d’exérèse sont également importants.

4.3. Classification des TNP selon l’INPC

La classification décrite par Shimada (1984) puis modifié par Joshi (1992) puis modifiée pour créer l’International Neuroblastoma Pathology Classification (INPC) (1999) [2], qui est actuellement la classification histologique de référence.

Elle décrit l’aspect histologique en prenant compte du tissu de soutien, le stroma schwannien, et des cellules du système sympathique de maturation variable, du neuroblaste à la cellule ganglionnaire, et de l’équilibre entre ces deux populations.

Il existe 4 grandes catégories :

1. Neuroblastome (Schwannian pauvre en stroma)