Etiologie et génétique de la Maladie Cœliaque

Chez les humains atteints, les gliadines du blé et des protéines proches présentes dans d’autres céréales sont l’agent étiologique de la MC. Les protéines incriminées dans cette maladie auto-immune assez commune sont les gliadines, les hordénines et les sécalines (20) présentes respectivement dans le blé, l'orge et le seigle. Elles provoquent des dégâts au niveau de la muqueuse intestinale, de la diarrhée, des niveaux augmentés d'Anticorps (Ac) anti-gliadine et d’Ac anti-endomysium, ce qui est souvent accompagné d’une augmentation des immuns-complexes circulants (31).

Les gliadines sont parfois assimilées au gluten. Au sens strict du terme, le gluten est la masse protéique élastique restante après extraction de l’amidon du blé. L’industrie agroalimentaire a étendu abusivement l’utilisation de ce terme pour dénommer les protéines des différentes céréales et en particulier du maïs (« gluten de maïs »), qui ne présente aucune

toxicité pour le patient atteint de MC (25). Les composants toxiques dans la maladie cœliaque sont certaines prolamines présentes en quantités importantes dans le blé et ses différentes variétés moins utilisées, comme le triticale, hybride synthétique de blé et de seigle, l’épeautre ou le kamut où les prolamines sont des alpha-gliadines, l’orge où les prolamines sont des hordénines et le seigle où les prolamines sont des sécalines (25). La toxicité de l’avoine dont les prolamines sont des avénines est actuellement remise en cause. Cette céréale semble pouvoir être utilisée chez les patients cœliaques sans induire de lésions intestinales (25). Chez les patients atteints de MC, un apport aussi faible que 100 mg de gliadine par jour semble être suffisant pour provoquer l’apparition d’effets toxiques au niveau de l’intestin grêle (31).

La MC est due à une réaction immune inappropriée impliquant les cellules de type T, dirigée contre le gluten présent dans l’alimentation, chez des individus présentant une prédisposition génétique (8). Il semble que les LT CD4+ interviennent dans le processus pathologique de la MC (20). Certaines protéines capables de résister à la digestion par les sucs gastriques et les enzymes intestinales pourraient être à l’origine des réactions immunologiques des patients atteints de MC (20). Des études récentes tendent à montrer que la sur-régulation de la zonuline (un peptide intestinal intervenant dans la régulation des jonctions serrées) induite par le gluten soit responsable au moins en partie de l’augmentation anormale de la perméabilité intestinale, caractéristique des phases précoces de la MC et par conséquent du passage anormal du gluten vers la lamina propria (9). Le peptide passant la barrière intestinale est alors déamidé par la transglutaminase tissulaire, puis reconnu par certaines cellules présentant les antigènes aux cellules immunitaires (9, 20). Le déclenchement des réactions immunitaires est normalement évité par la présence de jonctions intercellulaires serrées qui limitent le passage des macromolécules à travers la barrière intestinale (9). La réaction immunitaire induite est alors hautement spécifique, ce qui en fait un cas particulier de maladie auto-immune, en plus du fait que les facteurs environnementaux (le gluten) sont connus (9). Le traitement par éviction du gluten résulte de ces connaissances (9). Cette intolérance est d’origine dysimmunitaire, sans que l’on puisse parler de véritable allergie alimentaire : il ne s’agit pas d’aucun des quatre types classiques de réactions d’hypersensibilité (25).

La MC est donc une maladie auto-immune due à l’ingestion de gluten chez des personnes prédisposées génétiquement et qui s’auto-entretient en cas d’ingestion de gluten (9). Les principaux facteurs de prédisposition génétique sont apparemment les gènes HLA de

L'existence d'une prédisposition génétique a été fortement soupçonnée devant la constatation d'une agrégation familiale de la maladie et par les études de concordance entre jumeaux. La fréquence de la maladie chez les apparentés de premier degré de sujets atteints est de 10 pour cent (5, 25), et le taux de concordance chez les jumeaux monozygotes est de 70 à 90 pour cent comparé à un taux de 10 à 30 pour cent chez les jumeaux dizygotes. Cette concordance imparfaite entre jumeaux monozygotes ou germains identiques pour les antigènes HLA permet de considérer que d'autres facteurs tant génétiques qu'environnementaux interviennent dans l'étiopathogénie de la maladie (5). Du point de vue génétique, la maladie cœliaque est en effet une maladie multifactorielle. Les facteurs de risque génétique ou les gènes de prédisposition ne sont pas délétères comme les mutations des gènes responsables des maladies monogéniques. Il s'agit plutôt d'allèles de susceptibilité qui augmentent le risque de maladie chez certains individus. Chaque facteur pris isolément peut être fréquent dans la population générale et c'est la combinaison de certains d'entre eux et de leur interaction avec les facteurs environnementaux qui induira le processus pathogène (5). Il est difficile de mettre en évidence des facteurs de risque génétique dans une maladie multifactorielle, même si l'on connaît l'un des facteurs du milieu environnemental (le gluten) et l'une des composantes génétiques de prédisposition (la composante HLA). Notons que, parmi les maladies auto-immunes, la maladie cœliaque est celle pour laquelle les molécules HLA impliquées sont les mieux connues et pour laquelle les individus à risque sont les plus clairement « délimités » (5). La concordance entre les facteurs génétiques et environnementaux mène aux dommages intestinaux caractéristiques de la MC (9).

En dehors de ces prédispositions génétiques, d’autres facteurs probablement infectieux, viraux et/ou bactériens encore mal connus interviennent dans le déclenchement de la maladie. L’hypothèse selon laquelle des facteurs environnementaux sont nécessaire à la pathogenèse de la MC sont appuyés par la proposition d’un rôle joué par un adénovirus de type 12 (12), mais la responsabilité de cet adénovirus, bien que fortement suspectée, n’a pas encore été confirmée. D’autres facteurs pourraient aussi intervenir, comme une introduction trop précoce du gluten dans le régime alimentaire (25).