1. Diminuer l’apparition de résistance a. Hygiène et la prévention
La première façon de lutter contre l’antibiorésistance est encore d’éviter l’apparition d’infection et cela commence par de mesure d’hygiène et de prévention. Des campagnes de sensibilisation et d’éducation ont été créées à ces fins (Figure 16).
Figure 16 : Infographie de la campagne d’information pour lutter contre l’antibiorésistance de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 2017
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b. Choisir l’antibiothérapie
Un « bon » traitement antibiotique doit à la fois traiter efficacement chaque patient avec l’antibiotique adapté à sa maladie tout en limitant l’apparition de résistances au sein des écosystèmes.
Cet équilibre peut s’obtenir grâce à plusieurs stratégies de traitement : un bon choix de molécules, des associations médicamenteuses, une durée optimale de traitement, une bonne observance.
Les recommandations des autorités de santé, comme la HAS (la Haute Autorité de Santé) en France servent à maintenir au mieux cet équilibre et à harmoniser la prise en charge thérapeutique sur le territoire.
A l’heure actuelle, les dernières lignes de défense sont les carbapénèmes et la colistine. Les carbapénèmes sont des β-lactamines qui sont insensibles à la quasi-totalité des β- lactamases. Ils sont utilisés pour le traitement probabiliste des infections nosocomiales sévères. Leur spectre d’action couvre la plupart des bactéries y compris les anaérobies, à l’exception des SARM, E. faecium et P. aeruginosa. Cependant l’émergence récente d’entérobactéries productrices de carbapénémases a été constatée111.
La colistine est un antibiotique de la famille des polymyxines actif contre E. coli, K.
pneumoniae, P. aeruginosa et Acinetobacter spp mais inactif contre les Gram positif25.
c. Diminuer la consommation des antibiotiques
En France, la consommation a diminué, mais nous pouvons faire encore beaucoup mieux. En 4 ans, la consommation de 17.7 millions de traitements a été évitée. Il faut cependant faire attention car notre consommation a tendance à ré-augmenter 109.
Depuis 2002, les pouvoirs publics et la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) ont mené des campagnes d’information visant à réduire la consommation d’antibiotiques en France (en tête des pays européens pour ce type de prescription). Cet ensemble de campagnes, intitulé « Les antibiotiques, c’est pas automatique », vise à informer le public sur l’inutilité des antibiotiques dans certaines situations (les infections virales respiratoires, notamment, comme la grippe ou la bronchiolite par exemple). L’effort a porté ses fruits avec une diminution de la consommation des antibiotiques 112.
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Il faut respecter la durée et les doses prescrites d’un antibiotique, même si les symptômes diminuent après quelques jours de traitement et que le traitement dure plusieurs semaines. Il ne faut pas prendre d’antibiotique sans l’avis d’un médecin. L’automédication peut être dangereuse. Les pharmacies sont chargées de recycler les boites de médicaments usagées. Les antibiotiques sont inefficaces dans la majorité des rhumes, des angines et des otites car ces pathologies sont souvent dues à des virus ou des allergies.
Les antibiotiques n’ont pas d’effet direct sur la fièvre ou la douleur. Les infections bénignes ne nécessitent pas d’antibiotiques.
La vaccination est un moyen très efficace de se protéger contre de nombreuses maladies infectieuses graves.
Les antibiotiques peuvent induire parfois des effets indésirables possiblement graves (hypersensibilité, troubles rénaux/cutanée.)25.
Plus récemment, au printemps 2019, le Premier ministre Edouard Philippe avait annoncé l'intention du gouvernement de promouvoir l'utilisation en pharmacie du test rapide d'orientation diagnostique (TROD) oro-pharyngé de l'angine à streptocoque A, afin d'améliorer la prise en charge des patients et d'éviter la prescription d'antibiotiques non nécessaires. Cette mesure, initialement prévue pour le 1er Janvier 2020 est reportée au printemps.
2. Alternatives et innovation thérapeutique : Les avancées récentes Après « l'âge d'or des antibiotiques », les entreprises du médicament ont été confrontées à des défis scientifiques majeurs pour la mise au point de nouveaux antibiotiques, notamment en ce qui concerne les bactéries à Gram négatif. De plus, les "big pharma" ont perdu tout intérêt pour ce domaine qui ne promettait pas une croissance importante du marché et des bénéfices. Le désintérêt des grandes sociétés pharmaceutiques a suscité des inquiétudes parmi la communauté scientifique et les pouvoirs publiques 113. La majeure partie de la recherche et du développement
d'antibactériens est actuellement effectuée par des PME (environ 80% de toutes les institutions). La plupart de ces PME sont basées en Amérique du Nord (États-Unis et le Canada ; 56%) et en Europe (y compris Israël ; 36%). Les PME européennes se trouvent le plus souvent aux Royaume Uni, suivi par la France, la Suisse, le Danemark et les Pays-Bas114. Ces projets
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innovants emploient différentes stratégies pour lutter plus ou moins directement contre les infections (Figure 17).
Figure 17 : Projets de développement d'antibactériens en phase préclinique dans le monde en 2019.
Theuretzbacher et al. ont identifié 314 institutions de recherche et développement et 407 projets précliniques. Les projets ont été classés en 7 groupes en fonction de l'action antibactérienne recherchée : Molécule à action directe, anticorps et vaccins, phages et produits apparentés aux phages, modulateur du microbiote, approches sur l'antivirulence, potentialisateurs de médicaments à action directe, extension d'indication, immunomodulateurs ou autres.
a. Peptide antimicrobien, Polymères
Nature Microbiology a publié en 2016 une étude consacrée à l'emploi de polymères microscopiques en forme d'étoile pour tuer des bactéries résistantes aux antibiotiques. Ces polymères SNAPP (structurally nanoengineered antimicrobial peptide polymers) sont formés de courtes chaînes protéiques. Ils se sont révélés efficaces pour détruire des bactéries à Gram négatif. Le polymère était par contre inoffensif pour l'organisme. Il n'induirait pas de résistance chez les microbes. Le problème de l’utilisation de ces composés est la fragilité des peptides, ce qui rend très compliqué l’administration par voie orale. De plus, les peptides sont des macromolécules, ce qui induit souvent des problèmes de solubilité et de biodisponibilité 115.
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b. Bactériophagiques
Les bactériophagiques sont des médicaments à base de cocktails de phages ou bactériophages, des virus qui dévorent la bactérie cible. Découverts par le Français Félix d'Hérelle en 1916, ils ont été immédiatement utilisés, notamment pour traiter les blessés de la Première Guerre mondiale, jusqu'à l'essor des antibiotiques qui étaient plus faciles d'emploi et qui les ont remplacés.
La phagothérapie fait l'objet de nombreuses recherches partout dans le monde. Les bactériophagiques sont cependant encore en usage dans l'ancien bloc soviétique. Par exemple, en Russie ou en Géorgie, le traitement de Klebsiella par phagothérapie est courant. Il existe des « cocktails » bactériophagiques contenant des phages spécifiques aux klebsielles.116. En France
il existe de nombreuses barrières législatives, ils ne peuvent être prescrits que dans le cadre d'une ATUn (Autorisation Temporaires d'Utilisation nominative).
Il existe une synergie lorsque l'on combine les traitements par antibiotique et par bactériophagique. 117
c. Thérapie à l'aide de CRISPR/Cas9
Une découverte récente d'un outil moléculaire trouvé initialement chez les bactéries pourrait s'avérer être un espoir thérapeutique. La technologie CRISPR se sert d'une enzyme appelée Cas9 qui agit à la façon de ciseaux moléculaires pouvant couper des séquences spécifiques de l'ADN. L'enzyme est en mesure de trouver une séquence cible grâce à un ARN guide pouvant être construit de sorte qu'il corresponde à la séquence cible que l'on désire éditer.
L'idée serait donc de concevoir un système CRISPR qui viserait uniquement les gènes de résistances bactériens dans le but de supprimer les parties du génome responsables de résistances aux antibiotiques. Le point fort de cette méthode est qu'elle permettrait de s'adapter constamment aux nouveaux gènes de résistances qui apparaissent avec l'évolution des bactéries. Des études suggèrent que cette technologie pourrait vaincre la résistance à la méticilline chez
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Cette méthode prometteuse se veut non seulement efficace mais également peu coûteuse. Cette technique, comme pour les peptides laisse supposer de gros problèmes d’administration dus à la fragilité des ARN et des problèmes de diffusion (macromolécule) 118.