A primeira unidade visitada foi a Clínica I, esta recebe especificamente pacientes previamente diagnosticados com doenças hematológicas (como leucemias, anemias aplasicas e linfomas) e reumatológicas (como lúpus eritematoso sistêmico (LES) e artrite reumatoide). Doenças geralmente crônicas ou agudas de alta gravidade. A Clínica I conta atualmente com 18 leitos ativos e durante o período estudado na primeira etapa (junho de 2017 a maio de 2018) foi a Unidade Hospitalar do HUWC que apresentou o maior número de notificações de IRAS.
Ao visitarmos a referida Unidade percebemos que os pacientes têm uma característica comum: a imunossupressão, inerente ao tratamento quimioterápico ou uso de corticoides e imunossupressores, tornando-os ainda mais susceptíveis a contrair infecções.
Observamos que a maioria das enfermarias se encontravam totalmente ocupadas no momento da visita nos levando a inferir sobre uma alta taxa de ocupação. Quanto aos procedimentos invasivos, esta pesquisadora constatou que muitos pacientes fazem uso do dispositivo chamado ―Bomba de infusão‖ que é utilizado para infundir medicamentos ou nutrientes em volumes e dosagens controladas pelas vias venosa, arterial ou esofágica, através de cateteres centrais (dispositivo invasivo mais comum na Clínica I que pode ser uma das fontes de para a aquisição de IRAS). As enfermarias são divididas em masculinas e femininas e existem aquelas destinadas à pacientes em isolamento, que pode ocorrer em duas circunstancias distintas: no isolamento reverso quando o sistema imune do paciente está
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extremamente debilitado e este precisa de medidas de prevenção adicionais e no isolamento de contato quando o paciente já apresenta colonização ou infecção causada por bactérias multirresistentes de modo a tentar evitar a disseminação desses microrganismos. Um dos problemas identificados foi o fato dos pacientes isolados compartilharem o mesmo banheiro (interno as enfermarias), o mesmo ocorre com os pacientes internados nas enfermarias comuns, pacientes do sexo masculino fazem uso de um banheiro coletivo e as pacientes do sexo feminino fazem uso do outro.
A discussão guiada pela CCIH juntamente com a equipe multidisciplinar na referida Clínica tratou sobre antibioticoterapia profilática, manutenção ou retirada de cateteres de acordo com o tempo de inserção e a necessidade de cada paciente, ajuste de antimicrobianos de acordo com a resposta aos tratamentos já iniciados, além dos cuidados adicionais aos pacientes com mucosites e GVHD (graft-versus-host disease) que em português significa Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro e trata-se de uma síndrome sistêmica que acomete pacientes submetidos a transplante de medula óssea.
As informações descritas até aqui reforçam os dados encontrados durante o período de investigação da primeira etapa (junho de 2017 a maio de 2018). Na Tabela 9 podemos observar como se comportou a distribuição das IRAS na Clínica I por sítios anatômicos.
Tabela 9 – Distribuição de IRAS na Clínica I por sítios anatômicos analisados no HUWC
Local de Infecção Total
ICS (Infecção de corrente sanguínea) 31
PNM (Pneumonia) 01
ITU (Infecção do trato urinário) 03 OUTRAS (materiais biológicos diversos) 11 ISC (Infecção do sítio cirúrgico) 02 SEPSE (Infecção generalizada) 01
Total geral 49
Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceara (2018a).
Já o Gráfico 5 mostra a distribuição de IRAS na Clínica I por sítios de infecção, relativo ao mesmo conjunto de dados da Tabela 9, em números percentuais para melhor visualização desta distribuição.
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Gráfico 5 - Distribuição de IRAS na Clínica I por sítios de infecção no HUWC
Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceara (2018a).
Percebemos um destaque em termos de maiores percentuais para as ICS (quadro de sepse), seguido da IRA denominada como ―OUTRAS‖, como este termo foi estabelecido para materiais diversos desde líquidos de cavidade, fragmentos de tecido, próteses etc., nos deteremos a discutir as ICS que estiveram presentes em 63% das IRAS notificadas nesta clínica.
Identificar as ICS como as principais causas de IRAS na Clínica I mostrou-se coerente com a especialidade das doenças tratadas nessa Unidade, a vulnerabilidade dos pacientes em contrair essas infecções e também com o tipo de procedimento invasivo mais utilizado pelos pacientes. Entretanto, apesar da ICS ser a IRAS com maior número de casos na Clínica I não observamos na análise das fichas de vigilância ativa e planilhas de notificação de IRAS disponibilizadas pela CCIH do HUWC uma associação entre ICS e infecções de Cateter Venoso Central (CVC).
Constatamos que os profissionais do HUWC, especificamente na Clínica I, têm se amparado no conceito de Infecção Primaria de Corrente Sanguínea (IPCS) laboratorialmente confirmada associada a dano de barreira mucosa estabelecido pela Anvisa (2016) para diagnosticar as ICS de seus pacientes. Isso porque a ocorrência de ICS nesses pacientes pode estar associada a mucosite ocasionada por alguns tipos de quimioterapia ou à ocorrência de Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro torna o paciente suscetível a ICS por translocação bacteriana.
Para inferirmos sobre ICS associadas ao CVC faz-se necessário checar os exames de hemocultura, sinais sistêmicos de infecção, presença ou ausência de foco primário, presença ou ausência de cateter vascular e possibilidade de remoção do mesmo se houver sinais locais de infecção no cateter.
63% 2% 6% 2% 4% 23% ICS PNM ITU SEPSE ISC OUTRAS
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Durante o exercício de sua função, esta pesquisadora afirma que muitas vezes as culturas de ponta de cateter enviadas para o Setor de Microbiologia do HUWC para fins de análise microbiológica, chegam ao setor sem as respectivas hemoculturas pareadas (amostras de sangue periférico coletados no mesmo dia e horário da retirada do cateter), assim o resultado obtido para a amostra denominada ponta de cateter não representa valor preditivo para as ICS associadas ao CVC.
Por não se tratar de uma Unidade de Terapia Intensiva, o desfecho acima não precisa, obrigatoriamente, ser incluído nas taxas de IPCS laboratorialmente confirmadas. Contudo, recomendamos que esta vigilância seja realizada separadamente, para avaliação interna da fração das IPCS que poderia ser realmente prevenida com medidas destinadas à promoção de boas práticas nos cuidados com os dispositivos vasculares como o CVC.
Destacamos que o PNPCIRAS em ANVISA (2016a), orienta que os hospitais notifiquem ao MS apenas as IPCS associadas ao CVC de unidades fechadas como UTI Clínica, UTI Cirúrgica e UTI Neonatal, o mesmo ocorre para outras IRAS como Pneumonias associadas à Ventilação Mecânica (PAV). Contudo a vigilância mais criteriosa e notificação interna de IPCS associada ao CVC na Clínica I pode se tornar um diferencial com objetivos de elevar ainda mais a qualidade da assistência prestada a esses pacientes tão vulneráveis à aquisição de IRAS.