II.1. Prévalence
Le syndrome métabolique fait partie des syndromes émergents. En effet, l’apparition de ce syndrome est récente et semble être causée par l'évolution de notre environnement : nous vivons aujourd’hui dans un environnement « obésogène » où l’accès à la nourriture est devenu facile et illimité et où l’activité physique n’est plus nécessaire. Ainsi, la prévalence de l’obésité a beaucoup augmenté au cours de ces 3 dernières décennies, et celle du syndrome métabolique risque d’augmenter en parallèle. Même si l’estimation de sa prévalence est rendue difficile par la diversité des définitions utilisées, de plus en plus de pays, industrialisés ou en voie de développement, sont concernés par le syndrome métabolique (Figure 2) [Cameron et al. 2004].
Aux Etats-Unis, alors que 30% des adultes sont en surpoids (IMC compris entre 25 et 30 kg/m²) et 32% sont obèses (IMC ≥ 30kg/m²), le syndrome métabolique toucherait environ un quart de la population [Ford et al. 2002] (Tableau 2). Sa prévalence varie selon l’origine ethnique des individus, allant de 21,6% chez les Américains d’origine africaine, jusqu’à 31,9 % chez les Américains d’origine mexicaine [Ford et al. 2002]. De manière intéressante, il a été montré que sa prévalence avait augmenté entre les 2 études NHANES (National Health
And Nutrition Examination Survey) de 1988-1994 et 1999-2000 [Ford et al. 2004]. Ainsi Ford et al estimèrent que le syndrome métabolique touchait environ 50 millions d’Américains en
1990, et près de 64 millions en 2000. Cette augmentation peut s’expliquer à la fois par l’augmentation de la prévalence de l’obésité ainsi que par le vieillissement de la population. En Europe, le syndrome métabolique toucherait déjà un adulte sur quatre [Grundy 2008a].
Etant donné la complexité des études sur le syndrome métabolique due au manque de définition consensuelle de ce syndrome, je me suis concentrée sur les données épidémiologiques des populations d’origine caucasienne (Europe, Etats-Unis).
II.1.a. Prévalence des phénotypes du syndrome métabolique
Les cinq phénotypes caractéristiques du syndrome métabolique ont une prévalence qui varie principalement en fonction de la région et du genre (Tableau 2). Une pression artérielle élevée semble être l’une des composantes les plus fréquentes (environ 40%), tandis que le désordre glucidique apparaît le moins fréquent (environ 10%). La prévalence de l’obésité abdominale varie énormément selon le pays, passant du simple au double entre l’Europe (étude DECODE regroupant 11 cohortes européennes [Hu et al. 2004]) et les Etats-Unis (étude NHANES III [Ford et al. 2002]). Celle des dyslipidémies est plus homogène entre
pays mais diffère entre genre, les hommes étant presque 2 fois plus touchés que les femmes. Ainsi, la prévalence du syndrome métabolique présente une grande variabilité en fonction de la définition utilisée ainsi que des caractéristiques de la population étudiée, tels que le genre, l’âge et la localisation géographique.
II.1.b. Prévalence du syndrome métabolique en fonction de sa définition
Les différences de paramètres et de seuils utilisés entre les définitions entraînent des classifications différentes des individus. Les définitions de l’OMS et de l’EGIR, dont le pré- requis est un désordre insulino-glucidique, sont moins inclusives (incluant moins d’individus) que celles du NCEP, de l’AHA ou de l’IDF, et sélectionnent ainsi des individus plus insulinorésistants. Dans la définition de l’EGIR, l’exclusion des individus diabétiques rend cette définition encore moins inclusive. D’autre part, la définition de l’AHA est plus inclusive que celle du NCEP du fait de l’abaissement du seuil d’hyperglycémie à 5,6 mmol/L, de la prise en compte des traitements et de l’inclusion des individus ayant un tour de taille égal à 102/88 cm (homme/femme). Enfin, les critères de l’IDF, dont l’obésité abdominale est le pré-requis, seraient encore plus inclusifs que ceux du NCEP ou de l’AHA.
De nombreuses études ont comparé la prévalence du syndrome métabolique entre les différentes définitions (Tableaux 3 et 4). Ainsi, on peut constater que la prévalence du syndrome métabolique défini par l’EGIR est bien inférieure à celle des autres définitions (10 à 15%) (Tableau 4) [Mattsson et al. 2007; Nilsson et al. 2007; Balkau et al. 2002]. De plus, il apparaît clairement que la prévalence du syndrome métabolique selon l’IDF est plus élevée que les autres définitions (jusqu’à 40%), et ce dans les études américaines et européennes (Tableaux 3 et 4) [Ford 2005; Lorenzo et al. 2007; Bataille et al. 2006; Assmann et al. 2007; Csaszar et al. 2006; Athyros et al. 2005; Lorenzo et al. 2006]. Par ailleurs, les études semblent se contredire sur la différence de prévalence entre les définitions de l’OMS et du NCEP. Selon l’étude américaine NHANES 1988-1994 [Ford et al. 2003] la prévalence du syndrome métabolique est similaire entre ces 2 définitions, tandis que dans l’étude franco-irlandaise PRIME (Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction), la prévalence du syndrome métabolique selon la définition de l’OMS est plus élevée que celle du NCEP [Bataille et al. 2006]. Il semble que le genre interagisse fortement avec le type de définitions utilisé comme le suggèrent les différences de prévalence observées entre les définitions de l’OMS et du NCEP et entre hommes et femmes dans l’étude finlandaise [Dekker et al. 2005]. Enfin, les modifications des critères du NCEP par l’AHA suffisent à provoquer une nette augmentation de la prévalence du syndrome métabolique selon les données des Centres d’Examens de Santé Français, passant ainsi de 10 à 18 % chez les hommes et de 9 à 14% chez les femmes, âgés de 20 à 74 ans [Balkau et al. 2007; Ford et al. 2004].
II.1.c. Prévalence du syndrome métabolique en fonction du genre
Comme de nombreuses voies métaboliques impliquées dans la physiopathologie du syndrome métabolique sont soumises à des régulations hormonales, il apparaît important de distinguer les hommes des femmes. Mais encore une fois, la différence de prévalence du syndrome métabolique entre hommes et femmes n’apparaît pas clairement et est rendue difficile par la diversité des définitions utilisées. Si l’on s’intéresse aux critères de l’OMS, la prévalence du syndrome métabolique semble plus élevée chez les hommes que chez les femmes dans plusieurs études américaines et européennes (Tableaux 3 et 4) [Ford et al. 2003; Lorenzo et al. 2007; Tillin et al. 2005; Boronat et al. 2005; Balkau et al. 2002; Hu et al. 2004]. Cette même tendance est également observée avec la définition de l’IDF [Lorenzo et
al. 2007; Assmann et al. 2007; Csaszar et al. 2006], ainsi que dans la méta-analyse réalisée
par l’EGIR en 2002 (n=17561) [Balkau et al. 2002]. Cependant, lorsque l’on regarde les études ayant utilisé les critères du NCEP ou de l’AHA, cette tendance semble s’inverser [Dekker et al. 2005; Csaszar et al. 2006; Miccoli et al. 2005; Lorenzo et al. 2006; Santos et
al. 2003; Ford 2005].
La différence de prévalence du syndrome métabolique entre genre et les contradictions observées entre définitions peuvent s’expliquer par la différence de prévalence de chaque phénotype du syndrome métabolique entre genre. En effet, une pression artérielle élevée, une dyslipidémie et un désordre glucidique sont plus fréquents chez les hommes, tandis que l’obésité semble plus fréquente chez les femmes [Hu et al. 2004; Ford et al. 2002]. De plus, les différents phénotypes du syndrome métabolique peuvent avoir un impact différent sur l’apparition du syndrome entre hommes et femmes [Dallongeville et al. 2004]. Ainsi, une augmentation du poids et du tour de taille ainsi qu’un taux plasmatique de HDL-cholestérol bas contribuent plus au syndrome chez les femmes que chez les hommes. Au contraire, une pression artérielle élevée contribue plus chez les hommes que chez les femmes à l’apparition du syndrome [Dallongeville et al. 2004].
II.1.d. Prévalence du syndrome métabolique en fonction de l’âge
Toutes les études et toutes les définitions s’accordent pour dire que la prévalence du syndrome métabolique augmente avec l’âge, parallèlement à celle de l’obésité. Dans l’étude NHANES III, la prévalence du syndrome métabolique ne cesse d’augmenter jusqu’à 60 ans : de 6,7% chez les 20-29 ans jusqu’à 43,5% chez les sexagénaires [Ford et al. 2002]. Cependant, après 70 ans, cette prévalence se stabilise et tend même à diminuer, certainement à cause du fait que les individus les plus exposés au risque de mortalité associée à l’obésité sont plus susceptibles de mourir avant cet âge [Ford et al. 2002]. Dans la méta-analyse de l’EGIR, la prévalence du syndrome métabolique augmente également graduellement avec l’âge. Par exemple, si la définition de l’OMS est utilisée, la prévalence
est de 14% ou 4% (hommes ou femmes) pour les adultes de moins de 40 ans, 23% ou 13% pour les 40-55 ans, jusque 41% ou 26% pour les plus de 55 ans [Balkau et al. 2002]. Cette augmentation reflète l’augmentation physiologique de la pression artérielle et de la glycémie avec l’âge. De manière intéressante, les auteurs de la méta-analyse de l’EGIR ont remarqué que la fréquence de l’hyperinsulinémie augmentait très peu avec l’âge : chez les hommes non diabétiques elle passe de 27% chez les moins de 40 ans à 33% chez les plus de 55 ans, alors que la fréquence du syndrome métabolique double entre ces 2 classes d’âge [Balkau
et al. 2002], ce qui illustre l’importance des autres composantes du syndrome métabolique à
prendre en compte dans la définition.
II.2. Morbidité et mortalité associées au syndrome métabolique
II.2.a. Risque cardiovasculaire
De nombreuses études ont montré que le syndrome métabolique est associé à un risque accru de MCV ainsi que de décès par MCV. La méta-analyse de Gami et al, qui regroupe 43 cohortes réparties sur les 5 continents (n=172573), permet une vue globale de ce risque [Gami et al. 2007]. Les individus de cette étude porteurs du syndrome métabolique ont une augmentation du risque (estimé par l’odds ratio ou OR) de MCV (OR=2,18) et de maladie coronaire (OR=1,65) (Figure 3). Notons également que le syndrome métabolique est associé à une augmentation du risque de mortalité globale (OR=1,60). De plus, le risque cardio-vasculaire (fatal ou non) semble être plus marqué chez les femmes que chez les hommes (OR=2,63 chez les femmes contre 1,98 chez les hommes). Par ailleurs, dans l’étude américaine NHANES III (n=10357), le syndrome métabolique est associé à un risque accru d’infarctus du myocarde (OR=2,01) et d’accident vasculaire cérébral (AVC) (OR=2,16) [Ninomiya et al. 2004]. Dans l’étude française DESIR (Données Epidémiologiques sur le Syndrome d’Insulino-Résistance), le syndrome métabolique (défini par le NCEP) est associé à une augmentation du risque de MCV chez les hommes (OR=1,4) et les femmes (OR=1,7) (n=3910) [Hillier et al. 2006].
De façon prévisible, l’estimation du risque de MCV varie en fonction des critères du syndrome métabolique utilisés : ainsi, dans la méta-analyse de Gami, le syndrome métabolique estimé par les critères de l’OMS est associé à un risque de MCV et de décès plus important par rapport aux critères du NCEP (OR=2,06 contre 1,67). Le risque de MCV (fatale ou non) associé au syndrome métabolique a été comparé entre les définitions de l’EGIR, de l’AHA et de l’IDF dans une cohorte suédoise de 1991-1996 (n=5047, 46-68 ans) d’individus non diabétiques [Nilsson et al. 2007]. Le risque relatif (RR) est assez faible si la définition de l’IDF est prise en compte (RR=1,37 contre 1,95 pour l’AHA et 1,55 pour l’EGIR), remettant en question la valeur des critères de l’IDF quant à la prédiction du risque de MCV.
L’accumulation de facteurs de risque chez un même individu confère une augmentation du risque par rapport à la présence d’un seul facteur. C’est pourquoi le syndrome métabolique, qui regroupe les 5 principaux facteurs de risque de MCV, est associé à un risque plus important que chacun des composants seuls. Par exemple, dans l’étude NHANES III, il a été montré que ce syndrome est associé à un risque d’infarctus du myocarde ou d’AVC plus important (OR=2,05) que ne l’est l’insulinorésistance (OR=1,30), le taux de HDL-cholestérol bas (OR=1,35), la pression artérielle élevée (OR=1,44) ou l’hypertriglycéridémie (OR=1,66) [Ninomiya et al. 2004]. Mais la question de savoir si le risque cardiovasculaire associé au syndrome métabolique est plus important que la simple somme des risques associés à chaque composante fait toujours débat [Kahn et al. 2005; Grundy 2006b].
Notons qu’il a été observé que les individus ne présentant qu’une ou deux composantes du syndrome métabolique présentent également un risque relatif élevé de décès par MCV (RR=1,73) par rapport aux individus ne présentant aucun facteur de risque [Malik et al. 2004]. De plus, le risque de décès par MCV reste élevé chez les individus porteurs du syndrome métabolique même s’ils ne présentent pas de DT2 (RR=1,56) [Malik et
al. 2004].
II.2.b. Risque de diabète de type 2 (DT2)
La prévalence du DT2 a triplé au cours de ces 30 dernières années, atteignant 8,2% des individus de l’étude NHANES en 2000 [Gregg et al. 2004]. Le DT2 est caractérisé par un taux élevé de glucose dans le sang, entraînant une altération de la production d’insuline et de son action. L’insulinorésistance est la principale caractéristique du pré-diabète, mais c’est la déficience en sécrétion d’insuline qui est en fait la cause physiopathologique du DT2. La plupart des patients diabétiques ont présenté une insulinorésistance et un syndrome métabolique avant l’apparition du DT2 [Reaven 2005a]. En effet, une insulinorésistance, une hyperinsulinémie, une dyslipidémie et une obésité précèdent l’apparition du DT2 dans 75 à 85% des cas [Meigs et al. 2007]. Dans la cohorte de Framingham (n=3323, 22-81 ans) [Wilson et al. 2005], environ la moitié des nouveaux cas de DT2 étaient porteurs du syndrome métabolique (selon le NCEP). On a estimé que les individus porteurs d’un syndrome métabolique ont un risque de DT2 multiplié par 5 [Grundy 2006b; Ford et al. 2008b]. Dans l’étude française DESIR (n=3774), le syndrome métabolique (défini par le NCEP) est associé à une augmentation du risque de DT2 chez les hommes (OR=2,4) et les femmes (OR=3,4) [Hillier et al. 2006].
De nombreuses études ont évalué la capacité du syndrome métabolique à prédire l’apparition du DT2. Cette capacité à prédire l’apparition d’un DT2, estimée par la sensibilité (taux de faux négatifs) et la spécificité (taux de faux positifs), dépend des critères utilisés
pour définir le syndrome métabolique. En effet, la présence d’un désordre glucidique n’est pas un critère obligatoire dans les définitions du NCEP, de l’AHA et de l’IDF, contrairement aux définitions de l’OMS et de l’EGIR. Or, même si toutes les composantes du syndrome métabolique sont associées à une augmentation du risque de DT2, l’hyperglycémie à jeun ainsi que l’intolérance au glucose, même modérées, sont bien sûr associées à un risque de DT2 plus important que les autres phénotypes [Bonora et al. 2004; Eckel 2007]. On peut alors s’attendre à ce que les définitions de l’OMS et de l’EGIR aient une meilleure capacité de prédiction du DT2. Ainsi, dans l’étude finlandaise Kuopio (1005 hommes), la définition de l’OMS est plus sensible que celle du NCEP car elle permet de détecter 83% des cas prévalent et 67% des cas incidents (contre 61% et 41% pour le NCEP, respectivement), avec une bonne spécificité (0,78-0,80), mais, étant donné que l’OMS prend en compte les individus diabétiques, sa capacité de prédiction semble alors plutôt décevante [Laaksonen et
al. 2002a]. De plus, il a été montré, dans la San Antonio Heart Study (n=1734), que si le
critère de l’intolérance au glucose n’est pas pris en compte dans la définition de l’OMS, alors celle du NCEP a une meilleure sensibilité (53% contre 43%), suggérant que les critères autres que celui du désordre glucidique sont mieux définis par le NCEP que par l’OMS [Lorenzo et al. 2003].
II.2.c. Autres maladies ou conditions associées
Le syndrome métabolique serait également associé à une augmentation du risque de déclin cognitif (OR=1,21) [Yaffe 2007] et de démence d’origine vasculaire (RR=2,42) [Raffaitin et al. 2009]. Le syndrome métabolique entraînerait aussi une augmentation du risque de cancer, notamment du cancer colorectal chez les hommes (RR=1,7-3,0 selon les études) [Cowey et al. 2006].
Il existe aussi de nombreuses maladies liées à la physiopathologie du syndrome métabolique. C’est le cas de la stéatose hépatique non alcoolique : en effet, la masse grasse tend à s’accumuler dans le foie chez les individus ayant un syndrome métabolique [Kotronen
et al. 2007]. Ainsi, l’incidence de la stéatose hépatique non alcoolique est multipliée par 4
chez les hommes et par 11 chez les femmes présentant un syndrome métabolique [Hamaguchi et al. 2005]. Chez les hommes, la prévalence de l’hypogonadisme semble plus élevée chez les porteurs du syndrome métabolique [Corona et al. 2007], et inversement, l’hypogonadisme est un facteur de risque du syndrome [Kalyani et al. 2007]. Chez les femmes, la prévalence du syndrome métabolique augmente après la ménopause, mais on ne sait pas si cela est dû à l’âge ou au déficit hormonal [Carr 2003]. Le syndrome des ovaires polykystiques, caractérisé par une anovulation, un excès d’androgènes et une insulinorésistance, est aussi fortement lié au syndrome métabolique : en effet, un tiers des femmes présentant ce syndrome ont aussi un syndrome métabolique [Ehrmann et al. 2006].
L’apnée du sommeil, qui est une conséquence de l’obésité, est aussi associée à l’insulinorésistance et au syndrome métabolique : les individus souffrant d’apnée du sommeil présentent plus souvent un syndrome métabolique par rapport aux autres individus, même si l’on ajuste sur l’obésité [Parish et al. 2007]. Les lipodystrophies, caractérisées par une répartition anormale de la graisse (diminution du tissu adipeux, augmentation des dépôts ectopiques de graisse) et une insulinorésistance sévère, ont une physiopathologie liée à celle du syndrome métabolique. Ainsi, les patients souffrant de lipodystrophie présentent les mêmes caractéristiques que ceux présentant un syndrome métabolique [Monajemi et al. 2007]. Enfin, le syndrome métabolique semble être associé à des maladies microvasculaires : environ 10% des individus non diabétiques présentant une hyperglycémie modérée à jeun ou une intolérance au glucose et un syndrome métabolique sont atteints d’une rétinopathie [Tyrberg et al. 2008; 2007c].
II.3. Le syndrome métabolique chez les enfants et les adolescents
De récentes études soutiennent l’idée que la présence d’un syndrome métabolique dès l’enfance serait un important facteur prédictif d’un futur DT2 et de MCV [Zimmet et al. 2007]. L’identification du syndrome métabolique chez les jeunes rencontre le même problème que chez les adultes, à savoir la diversité des définitions utilisées. Une récente revue révéla l’existence de 27 publications utilisant 40 critères différents [Ford et al. 2008a]. Les effets de la croissance et des changements hormonaux opérant au cours de la puberté sur la sensibilité à l’insuline et le profil lipidique rendent l’établissement des critères encore plus difficile. La prévalence du syndrome métabolique chez les jeunes varie ainsi en fonction de l’âge de la population étudiée et de la définition utilisée.
Dans l’étude américaine NHANES 1986-1994 (n=2430, 12-19 ans), la prévalence du syndrome métabolique selon la définition de Cook et al [Cook et al. 2003] est de 4,2% (6,1% chez les garçons et 2,1% chez les filles), alors qu’elle est de 9,2% selon les critères de De Ferranti et al dans ce même échantillon [de Ferranti et al. 2004] (Tableau 5). De même, dans une étude allemande de 1999-2005 (n=1205, 4-16 ans), la prévalence du syndrome métabolique double entre la définition de Cook et al (21%) et celle de De Ferranti et al (39%) [Reinehr et al. 2007]. Cette différence est en fait due au seuil du tour de taille qui est beaucoup plus bas dans la définition de De Ferranti et al, rendant ainsi ces critères beaucoup trop inclusifs. Dans ce même échantillon, la prévalence du syndrome métabolique est de 18% selon la définition de Viner et al [Viner et al. 2005], et de 29% selon celle de Weiss et al [Weiss et al. 2004]. Cette différence semble s’expliquer par le critère de la dyslipidémie plus restrictif dans la définition de Viner et al. Remarquons que seuls 9% des
enfants de cet échantillon sont en commun entre ces 4 définitions. Ce faible recoupement suggère fortement qu’aucune de ces définitions n’est en réalité satisfaisante.
De nombreuses études ont évalué la prévalence du syndrome métabolique chez les jeunes en surpoids ou obèses. Dans l’étude NHANES 1986-1994, 6,8% des jeunes en surpoids et 28,7% (de 12,4 à 44,2% selon la définition utilisée) des jeunes obèses présentent un syndrome métabolique [Cook et al. 2008; Cook et al. 2003]. En Europe, la prévalence du syndrome métabolique chez les jeunes en surpoids ou obèses varie de 16,4 à 35,7% selon les critères utilisés [Bokor et al. 2008; Invitti et al. 2006; Viner et al. 2005; Lopez-Capape et al. 2006; Druet et al. 2006]. De plus, il a été montré que les enfants ayant un IMC ou un tour de taille élevé ont un risque accru de développer un syndrome métabolique à l’âge adulte [Sun et al. 2008].
Il existe également une forte corrélation entre DT2 et syndrome métabolique chez les jeunes : chez des adolescents en surpoids ayant des antécédents familiaux de DT2, la prévalence du syndrome métabolique est comprise entre 26 et 39% selon les définitions [Shaibi et al. 2008]. De plus, il a été estimé que 92% des adolescents atteints d’un DT2 présentent un syndrome métabolique [Rodriguez et al. 2006; Duncan 2006]. Enfin, l’incidence du syndrome métabolique à l’âge adulte est multipliée par 3 chez les individus ayant présenté ce syndrome dès l’enfance [Morrison et al. 2008].
Etant donné l’augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les jeunes [Ogden et al. 2002] et la corrélation entre le syndrome métabolique et l’obésité, il n’est pas surprenant que la prévalence du syndrome métabolique ait augmenté chez les jeunes au cours de ces dernières années. Ainsi, cette prévalence est passée de 4,2 à 6,2% entre l’étude NHANES de 1986-1994 et celle de 1999-2000, et ce de manière similaire entre garçons et filles [Duncan et al. 2004].