Epidémiologie :

1. Patients inclus:

Notre étude a permis de recenser 22 patients ayant eu une splénectomie laparoscopique pour PTI du 1er Janvier 2015 au 31 Décembre 2019 dans le service de Chirurgie A à l’Hôpital Ibn-Sina de Rabat.

2. Répartition selon le sexe:

Notre population était composée de 6 patients de sexe masculin (27,2%) et de 16 patients de sexe féminin (72,8%). On note donc une prédominance féminine avec un sex ratio femme/homme de 2,6.

3. Répartition selon l’âge:

La moyenne d’âge des patients de notre série était de 40 ans, avec un minimum de 12 ans et un maximum de 70 ans.

4. Répartition selon la provenance des patients:

19 Patients (86%) nous ont été adressés par le service de Médecine A (CHU Ibn Sina). Les autres patients nous ont été adressés par des correspondants extérieurs au Centre Hospitalier.

B. Données Cliniques:

1. Antécédents:

Les antécédents des patients sont répartis selon le tableau suivant : (Tableau: 1)

Tableau 1: Les antécédents des patients inclus dans notre étude.

HTA 3 Goitre 1 Allergie à la pénicilline 1 Tuberculose pulmonaire 1 Chirurgicaux Chirurgie abdominale 2 césarienne 4 thyroïdectomie 1

2. Symptômes:

Le tableau clinique des patients de notre étude a été dominé par un syndrome hémorragique fait de purpura pétéchiale et ecchymotique, épistaxis et des gingivorragies. (Tableau: 2)

C. Données paracliniques:

1. Biologie:

Les numérations formule sanguine, réalisées chez tous les patients à l’admission.

1.1. Taux de plaquettes préopératoire:

Concernant le taux de plaquettes préopératoires, une thrombopénie (taux de plaquettes <150.000) a été retrouvée chez tous nos patients. Ainsi 12 de nos patients présentaient une thrombopénie <30.000 éléments /mm3, 4 patients avaient un taux de plaquettes compris entre 30.000 et 50.000 éléments /mm3, et 6 patient avait un taux de plaquettes supérieur à 50.000 éléments /mm3. (Tableau 3)

Symptômes Effectif Pourcentage Purpura pétéchiale 20 90,9% Ecchymose 19 86,3% Epistaxis 10 45,4% Gingivorragies 12 54,5% Métrorragies 5 22,7% Syndrome anémique 4 18,1% Douleur HCG 4 18,1%

Tableau 3: Taux de plaquette en pré-opératoire

Taux de plaquettes par mm3 Nombre de cas Pourcentage

< 30.000 12 54,5%

30.000 - 50.000 4 18,1%

> 50.000 6 27,2%

1.2. Taux d'hémoglobine et de globules blancs:

Tous nos patients ont bénéficié d’une imagerie préopératoire, 10 d’entre eux (45,4%) ont bénéficié d’une échographie seule ,et 12 patients (54,6%) ont bénéficié d’ un scanner abdominal.

1.1. Echographie:

Une échographie abdominale a été réalisée chez 14 patients objectivant une rate de taille et de morphologie normale, aucune rate accessoire n’a été retrouvée.

1.2. TDM Abdominale:

Une tomodensitométrie abdominale a été réalisée chez 12 patients (54,6%). Elle a pu mettre en évidence une rate accessoire dans deux cas.

D. Prise en charge Préopératoire

Dans notre etude, 86,3% (19 patients sur 22) étaient sous corticothérapie orale en préopératoire. Chez 13 patients (59%) un bolus de solumédrol a été prescrit en préopératoire. Deux patients (9%) ont reçu des immunoglobulines en préopératoire.

Tous les patients ont reçu une vaccination anti Streptococcus Pneumoniaeet anti Haemophilus influenzatype B, soit en préopératoire soit en postopératoire.

Tous les patients ont eu une antibioprophylaxie avant l’induction anesthésique selon le protocole du bloc opératoire.

E. Prise en charge chirurgicale:

1. Installation du patient:

17 patients (77,2%) étaient en décubitus latéral droit, 3 patients en position semilatérale droite (13,6%) et 2 Patients (9%) en position de décubitus dorsal.

2. Insufflation de CO2:

Chez tous nos patients, on a utilisé l’insufflation de gaz en utilisant l’aiguille de veress au niveau de l'hypochondre gauche pour les patients installés en décubitus latéral droit ou semi latéral droit, et au niveau de l’ombilic pour les patients installés en décubitus dorsal.

3. Nombre des trocarts:

Pour 19 Patients (86,3%), 4 trocarts ont été utilisés. Pour trois patients 5 trocarts ont été utilisés.

4. Technique Opératoire et Résultats peropératoires:

Le hile splénique a été abordé par voie antérieure chez 20 patients (90,9%) et par voie postérieure chez 2 patients (9,1 %).

La stratégie opératoire était globalement la suivante : dissection du pôle inférieur de la rate, contrôle des premiers vaisseaux courts permettant un accès et un contrôle électif de l’artère splénique au niveau d’une boucle au bord supérieur de la queue du pancréas, poursuite de la dissection du hile splénique par rapport à la queue du pancréas, contrôle du pédicule vasculaire, section des attaches restantes supérieurs et postérieures et enfin extraction de la pièce par élargissement d’un orifice de trocart ou par une petite contre-incision sous costale gauche entre 2 orifices de trocarts en évitant la fragmentation. Chez 2 patients la pièce a été extraite par une incision de Pfannestiel.

La dissection était menée le plus souvent par crochet monopolaire ainsi que par Ultracision (Ethicon®) et Ligasure (Covidien®). L’hémostase a été réalisé en utilisant les clips et/ou coagulation bipolaire sur les petits vaisseaux et

Dans notre série, nous n’avons pas eu recours à la laparoscopie avec assistance manuel (Hand assisted).

4.2. Conversion en chirurgie conventionnelle:

On a eu recours à une conversion en chirurgie conventionnelle (incision sous costale gauche) chez 3 patients (13,5%). Les causes de conversion étaient les suivantes :

 Arrachement du hile splénique. (un cas)  Hémorragie de la capsule splénique. (un cas)  Hémorragie de l'artère splénique. (un cas)

4.3. Rates accessoires:

Dans notre série, une rate accessoire a été retrouvée chez 4 patients (18,1%).

Deux rates accessoires ont été mis en évidence en préopératoire par TDM, et deux trouvés en peropératoire.

Une rate accessoire au niveau du hile splénique mise en évidence en préopératoire par TDM abdominale, n’a pas été trouvée lors de la premiere intervention, et avait nécessité une reprise chirurgicale pour ablation apres persistance de thrombopénie post opératoire.

4.4. Procédures concomittantes :

Une cholécystectomie coelioscopique était associée à la splénectomie chez deux patients qui avait une vésicule biliaire multilithiasique symptomatique.

4.5. Transfusion peropératoire:

Dans notre serie, 17 patients patients ont été transfusés par des culots plaquettaires, un patient en pré-opératoire, et 16 en peropératoire. (Tableau: 4)

Culots plaquettaires (CP) Effectif Pourcentage

10 8 36,3%

8 4 18,1%

6 5 22,7%

4.6. Complications peropératoires:

Dans notre série, les complications peropératoires étaient surtout les hémorragies.

4.7. Hémorragie per opératoire

Six patients (18,1%) ont présenté une hémorragie peropératoire : par arrachement du hile splénique chez deux patients (9%), une hémorragie de la capsule splénique chez Trois patients (13,5%) et hémorragie de l’artere splenique chez un patient (4,5%). Le taux de conversion chez ces patients était de 50% (3 patients / 6).

Dans notre série les pertes moyennes sanguines étaient estimées à 200 cc (dans la limite des données recuillis sur les comptes rendu opératoires).

4.8. Autres:

Aucune plaie pancréatique ou digestive opératoire n’a été relevée. 4.9. La durée opératoire:

La durée opératoire moyenne globale (à la limite des données recueillies sur les comptes rendus opératoires) était 120 ± 30 minutes, avec une durée minimale à 90 minutes et une durée maximale à 240 minutes.

Dans notre série, une patiente (4,5%) a été admise en réanimation dans le postopératoire pour surveillance, à la numération formule sanguine préopératoire elle avait <1000 plaquettes/mm3, la splenectomie s’était déroulée sans complications, lors de l’acte elle avait été transfusée de 10 culots plaquettaires.

5.2. Traitement préventif anticoagulant et antibiotique :

Le traitement préventif anticoagulant a été prescrit chez 19 patients (86,3%). Elle consistait en une Héparine de bas poids moléculaire: Lovenox*0,4 ml par jour en sous cutané.

Une antibioprophylaxie à long terme par Pénicilline V (Oracilline*) 1 million d’unité toutes les douze heures chez 21 patients et par érythromycine 500 mg toutes les 12 heures chez un patient allergique à la pénicilline.

5.3. Taux des plaquettes à la sortie:

Le taux moyen de plaquettes à la sortie, chez les patients opérés était de 276.000/ mm3 avec le taux minimal à 20.000/ mm3 et le taux maximal à 500.000/mm3.

5.4. Durée de sejour postopératoire :

La durée de sejour moyenne globale était de 4,1 ± 2 jours, avec la durée minimale de 2 jours et celle maximale de 8 jours.

6. Complications Postopératoires :

Dans notre série, on a pas enregistré de décès en post-opératoire. 6.2. Reprise chirurgicale:

Une reprise chirurgicale a été enregistrée chez une patiente (4,5%), qui a présenté une persistance de thrombopénie, et chez qui le scanner retrouve une rate surnuméraire non trouvé en peropératoire. La reprise chirurgicale a été

réalisé à J+5 en postopératoire. Une rate surnuméraire a été retrouvé près du pédicule splénique.

6.3. Complications infectieuses:

L’infection de paroi a été noté chez deux patientes (9%), les deux sont

diabétiques. La splenectomie laparoscopique, s’était déroulée sans

complications et sans conversion chez une patiente, et avec conversion chez la deuxieme patiente pour hemorragie peropératoire. Les deux patientes avaient

reçu une antibioprophylaxie préopératoire par Keflin*(Céfalotine,

Céphalosporine de première génération) 2g et une antibiothérapie postopératoire par Oracilline*.

A. Epidémiologie :

1. Âge :

Dans notre série, la moyenne d’âge était de 40 ans . La revue des différentes séries de la littérature [30-31-32-33] montre que les moyennes d’âge sont assez différentes et que la splénectomie laparoscopique dans le cadre du PTI est largement pratiquée pour toutes les tranches d’âge avec des extrêmes allant de 17 à 83 ans. L’âge ne constitue donc pas un facteur limitant à la splénectomie laparoscopique.

2. Sexe :

Dans notre étude le sex ratio était de 2,6 (femme). Ces résultats qui montrent une prédominance feminine sont concordants avec ceux de la littérature (Séries de Chung et al [30], Pace et al [34] , Szold et al [35], Knauer et al [33]).