Entretien de la lactation : la galactopoïèse

Enquanto diferentes genótipos de P. jirovecii podem ter importância na severidade dos episódios de PPc, factores intrínsecos ao hospedeiro, como os níveis dos linfócitos TCD4+ (figura 9), também estão associados com a evolução da infecção nos doentes. Tanto o sistema imunitário celular como o humoral são importantes na resposta do organismo hospedeiro contra a infecção por P. jirovecii.

Figura 9. Representação gráfica resumida dos resultados de um estudo experimental

que incluiu três grupos de ratinhos. O diagrama demonstra a importância das células TCD4+ na resposta imunitária à infecção por Pneumocystis (adaptado de DeFranco et

al. 2007).

Os níveis de linfócitos TCD4+ são bastante críticos, pois a esmagadora maioria dos doentes com PPc apresenta um défice acentuado destas células [Roths & Sidman 1992; Dei-Cas 2000; Thomas, Jr. & Limper 2007; Walzer et al. 2008]. Estudos laboratoriais efectuados em ratinhos demonstraram que os linfócitos TCD4+ parecem ser mais importantes na resposta imunitária do hospedeiro, do que os linfócitos TCD8+.

7. Fisiopatologia

Os ratinhos tratados com anticorpos anti-CD4, portanto, com enorme défice de linfócitos TCD4+, ao serem inoculados com Pneumocystis, desenvolveram PPc. Pelo contrário, os ratinhos sujeitos à acção de anticorpos anti-CD8, não desenvolveram infecção por Pneumocystis [Beck et al. 1996]. Outros estudos, realizados em murinos implicam os linfócitos TCD8+ como importantes factores de patogenicidade. Nesses estudos, a depleção de ambos os tipos de linfócitos, TCD4+ e TCD8+, resultaram em infecção nos animais, mas não em doença. Ao contrário, a depleção apenas dos linfócitos TCD4+ resultaram numa pneumonia severa, implicando os linfócitos TCD8+ como componentes de patogenicidade da PPc, ou evidenciando, por outro lado, a necessidade da presença das células TCD4+ para que a função anti-Pneumocystis dos linfócitos TCD8+ seja a adequada. De facto, a inflamação é considerada a causa principal de danos no tecido pulmonar durante a PPc [Wright et al. 1999; DeFranco et

al. 2007; Lu & Lee 2008].

Pensa-se que as contagens de linfócitos TCD4+/TCD8+ no sangue, não reflictam adequadamente os níveis destas células no pulmão, onde a infecção se desenvolve, preferencialmente. A análise de lavados broncoalveolares (LBA), provenientes de doentes seropositivos para VIH, demonstrou que existe uma maior predominância de linfócitos TCD8+ do que de linfócitos TCD4+ neste tipo de amostras. Esta diferença é mais evidente nos LBA do que no sangue periférico desses doentes [Barry & Johnson 2001]. No pulmão dos humanos, o mecanismo de infecção/inflamação inclui, muito

provavelmente, a libertação de citoquinas promovida pelos linfócitos TCD8+. A libertação de factor de necrose tumoral alfa (TNF-α) e de interferão gama (IFN-γ)

pode levar a um aumento de danos e a uma maior deterioração do espaço alveolar, onde

P. jirovecii prolifera como parasita extracelular [Barry & Johnson 2001; DeFranco et al.

2007]. Um estudo, realizado em doentes com co-infecção VIH/P. jirovecii com necessidade de suporte de ventilação mecânica, constatou que a mortalidade no grupo de doentes com contagens de linfócitos TCD4+ inferiores a 10 células/mm3 era de 100%. Por outro lado, nos doentes com contagens de linfócitos TCD4+ superiores a 100 células/mm3_{, a mortalidade era de 25% [Kumar & Krieger 1998].}

Diversos estudos experimentais demonstraram a importância das proteínas de superfície MSG, de P. jirovecii, como componentes antigénicas. Um estudo realizado em ratos revelou que estes produzem linfócitos T, essencialmente do tipo TCD4+, em

7. Fisiopatologia

resposta ao estímulo das MSG de Pneumocystis. Ficou demonstrado que os linfócitos T segregam quantidades significativas de citoquinas, e que apenas os animais expostos previamente a Pneumocystis têm a capacidade de reconhecer o antigénio. Em humanos, os indivíduos com menos de 200 linfócitos TCD4+/mm3 têm uma resposta proliferativa anti-MSG mais baixa, em comparação com a resposta dos grupos de controlo saudáveis. Por outro lado, os doentes, quando expostos anteriormente a P. jirovecii, apresentam uma resposta proliferativa aumentada, quando comparada com a resposta dos indivíduos sem historial clínico de PPc. A resposta celular parece ser o mecanismo principal de defesa contra a infecção por P. jirovecii (figura 10) [Theus et al. 1993; Theus et al. 1998; DeFranco et al. 2007].

Figura 10. Representação esquemática da infecção e da resposta inata celular ao agente

infeccioso P. jirovecii. Os trofozoítos multiplicam-se, maturam, e formam novos quistos que são exalados para o ambiente. A produção e secreção de citoquinas, como o TNF-α e a IL-1β, pelos macrófagos alveolares conduzem ao recrutamento de células do sistema imunitário e à maturação de células dendríticas (adaptado de DeFranco et al. 2007).

7. Fisiopatologia

Os neutrófilos parecem não contribuir para a degradação do tecido pulmonar durante o processo inflamatório, no entanto, LBA com um elevado número de neutrófilos foram associados a uma maior severidade durante episódios de PPc [Mason

et al. 1989; Azoulay et al. 1999; Swain et al. 2004]. Os macrófagos alveolares parecem

estar envolvidos, de forma fundamental, na resposta imunitária do hospedeiro (figura 11).

Figura 11. Representação esquemática das interacções entre P. jirovecii e um

macrófago alveolar. Os macrófagos são os fagócitos responsáveis pela acção primária contra P. jirovecii nos pulmões. O processo de fagocitose ocorre através da interacção entre as MSG de P. jirovecii e os receptores de manose do macrófago. O β-glucano da parede celular do parasita induz um mecanismo mediado pelo factor de transcrição nuclear (NF)-kB, do inglês nuclear factor kappa B, no qual as proteínas p65/p50 são translocadas para o núcleo, aumentando os níveis de transcrição de citoquinas (TNF-α, IL-6 e MIP2), o que leva ao recrutamento de células do sistema imunitário (adaptado de Thomas, Jr. & Limper 2007).

7. Fisiopatologia

Os macrófagos alveolares interagem com as células de Pneumocystis através de diversos tipos de receptores celulares específicos, nos quais se incluem o receptor da manose, o receptor do β-glucano, o receptor Fc gamma (Fc-γ), o receptor do complemento, o receptor scavenger, e o TLR2, do inglês toll-like receptor 2, que reconhece uma vasta gama de ligandos como o peptidoglicano, lipoproteínas e lipopéptidos [Ezekowitz et al. 1991; Steele et al. 2003; Lund et al. 2003; Kedzierska et

al. 2003; Lu & Lee 2008].

Estas células processam os antigénios de P. jirovecii para depois os apresentarem aos linfócitos T naives, activando-os e tornando-os, consequentemente, células T-helper ou células T-citotóxicas. Nos doentes com PPc, verifica-se um aumento de citoquinas importantes para o processo inflamatório. O TNF-α, a interleucina 1β (IL-1β), interleucina 6 (IL-6), a interleucina 8 (IL-8), a proteína MIP2, do inglês macrophage inflammatory protein 2, e o factor GM-CSF, do inglês

granulocyte/macrophage-colony stimulating factor, são produzidas pelos macrófagos

alveolares e libertadas nos alvéolos pulmonares, promovendo o recrutamento de neutrófilos e de linfócitos para o local da infecção [Chen et al. 1992; Hoffman et al. 1993; Mandujano et al. 1995; Benfield et al. 1995; Thomas, Jr. & Limper 2007; Lu & Lee 2008]. Estudos experimentais, onde Pneumocystis foi inoculado por via transtraqueal em ratos depletos de macrófagos alveolares, demonstraram que, nesses animais, não ocorreu a eliminação de Pneumocystis, ficando evidente que os macrófagos alveolares desempenham um papel fundamental na eliminação do parasita [Limper et al. 1997]. Adicionalmente, ficou também demonstrado, para o modelo animal, que, se durante uma infecção por Pneumocystis, for administrado GM-CSF (factor que estimula a activação dos macrófagos alveolares) vai haver um decréscimo da severidade da PPc [Mandujano et al. 1995; Paine, III et al. 2000].

7. Fisiopatologia

7.2.2. Imunidade humoral

A acção do sistema humoral na resposta do hospedeiro à PPc é sugerida por diversos estudos [Saulsbury et al. 1979; Roths & Sidman 1992; Alibrahim et al. 1998; Lee et al. 1998; Bartlett et al. 1998], os quais demonstraram que: