Rappels épidémiologiques sur les études de cohortes
Le principe d’une cohorte est le suivi prospectif d’un groupe de sujets. Selon les objectifs, la durée d’observation des participants et les données individuelles recueillies peuvent différer. Une distinction majeure doit être faite entre cohortes de malades souffrant d’une maladie particulière et cohortes en population.
Les cohortes de malades dont l’objectif est d’étudier l’évolution d’une maladie incluent un nombre souvent plus restreint de sujets que les cohortes en population. En effet, les patients sont recrutés en milieu médical et les données recueillies sont très détaillées, incluant des données cliniques et para-cliniques (biologie, imagerie,…) approfondies, spécifiques de la maladie étudiée. Ces cohortes sont des outils précieux, voire indispensables, pour la recherche clinique, mais elles ne prennent en compte que des personnes malades et ne permettent donc pas d‘étudier la prévalence ou les facteurs de risque associés à la maladie.
Les cohortes en population, comme la cohorte GAZEL utilisée dans cette thèse, couvrent un champ plus large de problèmes de santé. Ces cohortes, dites généralistes, permettent de mieux appréhender l’histoire naturelle des maladies plurifactorielles aux déterminants environnementaux et génétiques multiples. Elles incluent et suivent, souvent pendant plusieurs années voire plusieurs décennies, des échantillons parfois très vastes, pour lesquels sont recueillies de façon prospective, en plus des données médicales, des données personnelles, de mode de vie, sociales, professionnelles… Le groupe de sujets initialement inclus est indemne de la (des) maladie(s) étudiée(s) au début de l’observation, pour lequel on va recueillir
des données d’exposition aux facteurs de risque présumés des maladies qui vont (ou pas) apparaître au cours du suivi. Ces cohortes permettent de couvrir un large panel de problèmes de santé et de déterminants, constituant des éléments indispensables à la recherche en Santé Publique.
Comme nous l’avons vu précédemment, les études de cohortes sont celles qui offrent les meilleures conditions pour juger en termes de causalité le rôle des facteurs de risque, en prenant en compte les évolutions temporelles et les interactions entre les facteurs. Sur le plan méthodologique, les avantages principaux des cohortes résident en la possibilité d’analyses longitudinales, permettant de prendre en compte les évènements liés au temps, notamment la séquence temporelle « exposition-effet », en évitant certains biais potentiels des études rétrospectives.
Certains biais demeurent néanmoins au sein de ces cohortes généralistes, même de grande envergure, notamment un manque de puissance possible en fonction de la maladie étudiée. Ainsi, pour estimer une association entre une exposition à un facteur de risque présumé et une maladie, l’effectif de l’échantillon devra être d’autant plus grand que l’incidence de la maladie est faible dans la population générale, que les facteurs de risque présumés sont peu fréquents et que l’association « exposition-maladie » est faible. Un autre biais classique des études de cohorte, même généralistes, est le biais de sélection. Ce biais survient lors du recrutement des sujets souvent issus d’une même région géographique ou d’une entreprise donnée par exemple... D’autres biais de sélection peuvent exister comme un biais de volontariat (difficilement évitable), des biais liés au mode de recrutement des sujets participant aux études de cohorte et des biais d’attrition, liés à la sortie prématurée de la cohorte au cours du suivi.
La Cohorte GAZEL
La cohorte GAZEL a été mise en place en 1989 par des chercheurs appartenant actuellement à l’unité Inserm UMS 011 – « Cohortes épidémiologiques en population », en coopération avec plusieurs services d’Électricité de France - Gaz de France.
La cohorte GAZEL est une cohorte fermée, à l’orgine de 20625 volontaires (15011 hommes et 5614 femmes) salariés d’Électricité de France (EDF), et de Gaz de France (GDF), qui permet de suivre pendant une longue durée l'état de santé mesuré par différents indicateurs et en rapport avec plusieurs domaines de santé. La population des agents EDF-GDF est particulièrement favorable à l'observation épidémiologique. En effet, elle est vaste et diversifiée selon de nombreux facteurs, et
les quelques 145000 salariés, répartis sur tout le territoire national, exercent des métiers variés. Les modes de vie ainsi que la répartition des problèmes de santé sont très voisins de ceux de la population générale française [94,95]. De plus, grâce à leur statut, les agents d'EDF et de GDF constituent une population particulièrement stable, qui continue d'être suivie par l'entreprise après le départ en inactivité.
Les données sont issues d’auto-questionnaires annuels envoyés au domicile des participants, permettant ainsi le recueil des données y compris après le départ de l’entreprise (maladie professionnelle, retraite, changement de métier,…). Ces informations concernent les caractéristiques sociodémographiques classiques, le mode de vie, les principaux problèmes de santé des salariés, leurs conditions de travail et leurs expositions professionnelles.
Le suivi de la cohorte est actuellement toujours en cours (soit 27 ans de suivi). Fin 2011, seuls 495 sujets (4,3 %) n’avaient renvoyé leur questionnaire qu’en 1989.
Le nombre de vrais « perdus de vue » est inférieur à 1 %. Le taux de participation est élevé avec un taux de réponse aux auto-questionnaires annuels d’environ 72 %
(www.gazel.inserm.fr)[94].
Les recherches issues de cette cohorte se déroulent dans le respect des règles fixées dans la chartre de la cohorte et respectent les directives de la CNIL.
La cohorte « les femmes et leur santé »
L’enquête « les femmes et leur santé » a été développée dans la cohorte GAZEL à partir de 1990 en incluant annuellement, par vague, l’ensemble des femmes de plus de 45 ans issues de la cohorte (soit 4127 femmes au total). L’inclusion de ces femmes s’est ainsi poursuivie jusqu’en 2005. Une fois incluses, les participantes étaient interrogées par auto-questionnaires tous les 3 ans, afin de préciser au mieux leur état de santé et leur attitude par rapport à la prise en charge de la ménopause [96]. Une question portant sur les fuites urinaires (« Avez-vous des difficultés à retenir vos urines ? ») a été posée dans l’auto-questionnaire d’inclusion et répétée depuis dans chaque questionnaire de suivi, soit tous les 3 ans.
Le questionnaire spécifique « les problèmes urinaires »
Un auto-questionnaire supplémentaire a été proposé aux participantes en 2000 et en 2008, spécifiquement centré sur les troubles urinaires, afin d’étudier l’incidence, les principaux facteurs prédictifs, et les conséquences sur la qualité de vie des troubles de la statique pelvienne, ainsi que le recours aux soins pour ces problèmes. Au sein de ce questionnaire, à la différence du questionnaire « les femmes et leur santé », la question d’intérêt concernant l’IU, « Au cours des 12 derniers mois, vous est-il arrivé d’avoir des fuites involontaires d’urine ? » correspondait à la définition de l’ICS [1]. Des questions spécifiques permettaient de différencier les types d’IU (IUE, IUU et IUM), et la gravité (ou gravité) de l’IU pouvait également être appréciée grâce au score de Sandvik.