ENJEUX D’UNE MISE EN PLACE DE GESTION DES RISQUES

Dès son origine, le développement des démarches de prévention et de gestion globale des risques en établissements de santé pour améliorer la sécurité des personnes est positionné comme un des éléments de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité du système de santé.

Nous avons vu que cette amélioration de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients est considérée et affichée comme une des préoccupations majeures des pouvoirs publics.

Au niveau national, plusieurs axes de travail ont été dégagés en terme de prévention et gestion des risques notamment au niveau de la DHOS :

Politique de lutte contre les infections nosocomiales, Sécurisation du circuit du médicament (Recommandations 2004), Enquête ENEIS, Recommandations / Programme de gestion des risques (2003), Guide des risques techniques et environnementaux …

Ramené au niveau d’un établissement de santé, la mise en place d’une gestion des risques opérationnelle et effective au sein de celui-ci va tenter de répondre à différents enjeux :

• La sécurité des personnes, principalement le patient, • La responsabilité juridique des acteurs,

• L’amélioration de la qualité des soins dispensés, • L’efficacité d’un nouveau mode de management,

• Le respect de la réglementation, notamment la loi du 4 mars 2002, • La pérennité de l’établissement (finances, image, assurabilité).

En effet, les contraintes sont nombreuses : les restrictions budgétaires avec maintien de l’activité, le domaine assurantiel avec flambée des déclarations de sinistre et du coût d’assurance, l’affluence de textes réglementaires difficiles à mettre en place rapidement, la pression des usagers désormais intégrés au pouvoir décisionnel, méconnaissance culturelle de la prévention …

Mais de manière logique, des niveaux croissants peuvent être dégagés : • Réponse à la réglementation-conformité, aux dispositifs d’alerte-crise, • Maintien des activités,

• Réalisation de la stratégie de l’établissement.

D. HISTORIQUE

L’historique de la gestion des risques en établissements de santé, étant presque toujours intégrée aux démarches qualité, suit de fait ces dernières : programmes d’évaluation de la qualité des soins – ANDEM – évaluation des pratiques professionnelles, recommandations de pratiques (depuis 1991), programmes d’amélioration de la qualité – DH - ANDEM (1995-1998), accréditation des établissements de santé (depuis 1997), poursuite de la démarche depuis la mise en place de la HAS.

Nous verrons un peu plus bas la place et l’évolution de la gestion des risques dans la procédure de certification HAS.

Au niveau législatif, différents textes structurent les aspects de veille et de sécurité sanitaire.

L’institut de Veille Sanitaire, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSaPS) et la HAS constituent les piliers de cette organisation. Leurs missions sont précisées dans les lois du 1er juillet 1998 et du 4 mars 2002 relative aux droits des malades.

Figure 12 : ORGANISATION DE LA SECURITE SANITAIRE EN FRANCE

La loi relative à la politique de santé publique (2004) apporte une dimension supplémentaire car elle fait référence à la prévention d’événements indésirables consécutifs à l’action médicale.

Pour la 1ère fois, la loi fixe des objectifs quantifiés, notamment une réduction de 30% de la fréquence des événements iatrogènes survenant à l’hôpital et en ambulatoire.

Il est important de noter qu’il s’agit surtout d’un affichage de volonté puisque les données de fréquence actuelles sont très parcellaires.

Enfin la loi porte sur le dispositif de déclaration obligatoire des événements indésirables graves liés aux actes médicaux prévu dans la loi du 4 mars 2002.

Actes Pratiques Organisations Contrôle produits Veille sanitaire HAS AFSSaPS AFSSA InVS

Haute Autorité de Santé Institut National de _{Veille Sanitaire} Agence Française Sécurité Sanitaire

et des Produits de Santé Agence Française Sécurité Sanitaire

E. METHODOLOGIE

Une gestion des risques impacte sur l’organisation interne de l’établissement et concerne chaque acteur dans sa pratique professionnelle au quotidien.

Elle donne un rôle important au « système ».

Celui-ci, dont la fiabilité est une des propriétés, doit être conçu et maintenu pour prévenir et/ou récupérer les défaillances.

Les acteurs par leurs compétences sont une composante importante de ce système : leurs erreurs doivent être récupérées par le système ;

les acteurs produisent de la sécurité pouvant récupérer les défaillances du système.

Elle correspond donc à un sujet de management : définir une politique consensuelle, expliciter les responsabilités, structurer la démarche, élaborer et mettre en oeuvre un programme de gestion des risques. Cela correspond à sa mise en place et à ses débuts, à une évolution importante sur le plan culturel des acteurs et des établissements de santé, en se plaçant dans une logique d'anticipation des risques et de prévention.

Si les établissements de santé gèrent les risques depuis plusieurs années, le plus souvent, ils l’effectuent de façon sectorielle, ce qui ne permet pas de prendre en compte les facteurs techniques, humains, organisationnels essentiels pour la compréhension des évènements indésirables et des accident médicaux, ainsi que pour la mise en place de mesures préventives appropriées.

La solution reconnue est le développement d’une approche systémique, impliquant la mise en place d’un programme global et intégré de gestion des risques.

Figure 13 : PRINCIPE GESTION INTEGREE DES RISQUES

L’intégration de la gestion des risques doit se faire de manières institutionnelle et opérationnelle. Vigilances sanitaires Risques liés aux soins Gestion des plaintes Risques non sanitaires GESTION INTEGREE DES RISQUES QUALITE Processus hospitalier Qualité des soins

Cette transition approche sectorielle Ù approche systémique suppose de répondre positivement à certaines conditions :

• Existence d’une politique claire avec l’engagement et le soutien de la direction ; • Définir des objectifs prioritaires, clairs, opérationnels en se basant sur l’existant ;

• L’identification d’une structure responsable de la gestion des risques ayant des ressources dédiées ;

• Des responsabilités établies ;

• L’adaptation de l’organisation qui doit devenir transversale, décloisonnée, simple et réactive ; • Mettre en place une articulation entre la gestion des risques, la certification et l’amélioration de la

qualité ;

• Une démarche méthodique visant la prévention, associant analyse a priori et a posteriori

• Le développement des compétences et des savoir-faire en gestion des risques : formation spécifique ;

• Une démarche reposant sur la participation de tous les professionnels, puis leur appropriation ; • Démontrer l’impact sur les pratiques professionnelles ;

• Avoir un langage commun et utiliser cette communication ; • Favoriser la sensibilisation, la culture de sécurité ;

• L’existence ou création d’un système d’information adapté, intégré au SI de l’établissement.