CHAPITRE 6 : DISCUSSION GENERALE ET PERSPECTIVES
3. Enjeux futurs de la recherche
Les migrants sont un groupe à risque important d’infection par le VIH, sont dépistés tardivement et doivent être pris en compte dans les stratégies de dépistage, d’accès aux soins et de prévention. Ce travail montre qu’un sur-risque d’initier le traitement plus tardivement malgré une prise en charge à un stade encore peu avancé de la maladie du VIH existe chez les hommes migrants originaires d’Afrique sub-Saharienne/Antilles non Françaises, par rapport aux HSH nés en France. Une fois le traitement initié, les hommes et les femmes migrants originaires d’Afrique sub-Saharienne/Antilles non Françaises ont un risque plus élevé de restauration plus lente des CD4 par rapport aux HSH nés en France, malgré la prise en compte de facteurs pronostics majeurs telle que la prise en charge tardive. Mais une fois entrés dans le soin et traités, hormis les risques d’infections non SIDA plus élevés chez les hommes et les femmes hétérosexuels originaires d’Afrique sub-Saharienne et des Antilles non françaises, il n’y a pas d’autre différence de comorbidités observée entre migrants hétérosexuels et non migrants hétérosexuels, chez les hommes et chez les femmes.
138 Un autre résultat important qui ressort de ces analyses concerne les différences observées entre les hommes et les femmes de même origine géographique et de même groupe de transmission, dans le délai d’initiation du traitement ARV, dans la réponse virologique au traitement et parmi les incidences de comorbidités après les premières années d’initiation du traitement ARV. Cette question doit être davantage explorée.
Une demande d’autorisation auprès de la CNIL est en cours pour obtenir les données socioéconomiques qui permettraient d’aller plus loin dans l’interprétation des résultats observés. D’autre part la mise à jour complète des données à partir de 2013 dans la FHDH, permettrait de réévaluer le risque de comorbidité à plus long terme. En effet, l’âge étant un facteur pronostic majeur de comorbidités, la population infectée vieillissant, une attention plus importante aux risques de comorbidités est primordiale (intérêt d’analyser les données du PMSI et de comparer à la population générale pour les PVVIH ayant des CD4>500/µL).
Actuellement, les recommandations préconisent une prise en charge rapide par l’utilisation des traitements antirétroviraux dès le diagnostic de l’infection à VIH (Rapport
Morlat 2013). Aussi, parmi les futurs enjeux de recherche, il sera important d’étudier
l’impact de ces recommandations sur le délai d’initiation du traitement antirétroviral puis de son efficacité thérapeutique. Avec des niveaux de CD4 au-delà de 500/µL et sur des périodes prolongées, on peut s’attendre à une baisse d’incidence des comorbidités associées à une prise en charge tardive. Toutefois les recommandations de traiter sans attendre peuvent perturber la construction de la relation de confiance entre le patient et le médecin. Une enquête de terrain afin d’évaluer l’impact sur cette relation serait utile.
Sur le plan méthodologique, le croisement entre l’origine géographique, le sexe et le groupe de transmission, doit être appliqué dans toutes les études et surtout lors de collaborations internationales où les effectifs permettent un tel découpage prenant ainsi en compte l’hétérogénéité des migrants.
Enfin, les résultats de ce travail s’appliquent essentiellement à des pays ayant une bonne couverture médico-sociale permettant la meilleure prise en charge de l’infection à VIH et un accès au soin facilité. Il serait intéressant de conduire ces mêmes travaux de recherche dans d’autres contextes de prise en charge. Plusieurs pays européens ne proposent pas de traitement aux migrants sans papiers vivant avec le VIH (ECDC 2013 (b)). D'autres pays ne fournissent que des services de soins d'urgence prenant fin lorsque l'état du patient est
139 stabilisé. Toutes les personnes, y compris les migrants en situation régulière et irrégulière, vivant avec le VIH/SIDA devraient bénéficier d’un accès gratuit au traitement. Cette mesure est dans l’intérêt des personnes infectées et du système de santé publique dans son ensemble car elle réduit le risque de transmettre le virus ainsi que le coût élevé du traitement d’urgence des évènements définissant le SIDA et ne définissant pas le SIDA. La croissance rapide de la pandémie liée au VIH dans les pays d’Europe de l’Est fait craindre une augmentation significative de ces ressortissants parmi les migrants/étrangers infectés par le VIH dans les années à venir en France.
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