III. GENERALITES
4. Enfants vus pendant l’enquête transversale à la fin de la période d’intervention
Tableau VIII: Proportion des enfants vus ou non pendant l’enquête de fin de haute transmission du paludisme par groupe de traitement
Placebo TPI Total
Enfants n % n % n % Vus 743 93,3 738 92,1 1481 92,7 Non vus 53 6,7 63 7,9 116 7,3 Total 796 100 801 100 1597 100
Au total, 92,6% de nos enfants inclus ont pu être suivis au cours de la saison de haute transmission du paludisme. Les proportions des enfants vus au cours de l’enquête transversale étaient comparables entre les deux groupes : 93,3% dans le groupe placebo et 92,1% dans le groupe TPI. Il n’y a pas de différence statistiquement significative .Chi2=0,86 p = 0,35
116 enfants n’étaient pas vus au cours de l’enquête de fin de haute transmission du paludisme ce qui représente 7,3% de taux de perdus de vue.
Les perdues de vue étaient dues à plusieurs raisons :
Voyage : 44 sujets soient 37,9% des perdus de vue.
Retrait de consentement : 19 sujets pour soient 16,4% des perdus de vue.
Emigré : 18 sujets du village soient 15,5%.
Décédé : 3 sujets soit 2,6% des perdus de vue.
Autres raisons : 32 sujets non vu soit 27,6% des perdus de vue
Tableau IX: Prévalence du paludisme infection chez les enfants dormant sous des moustiquaires imprégnées d’insecticides en fin de saison de haute transmission du paludisme.
Placebo TPI Total
Présence Parasitemie
n % n % n %
Non 659 90,4 681 95,1 1340 92,7 Oui 70 9,6 35 4,9 105 7,3 Total 729 100 716 100 1445 100
La prévalence du paludisme infection est plus élevée dans le groupe placebo avec 9,6%
contre 4,9% dans le groupe TPI. Il y a une différence statistiquement significative entre les deux groupes, Chi2 = 11,91 p < 0,001. Il y a une réduction de la prévalence du paludisme infection de 48,9% au cours de la période d’intervention.
2. Prévalence de l’anémie à la fin de la période d’intervention.
Tableau X: Fréquence de l’anémie définie comme un taux d’hémoglobine <11g/dl par groupe de traitement chez les enfants dormant sous MII pendant l’enquête de fin de haute transmission du paludisme.
Placebo TPI Total
Taux d’hémoglobine n % n % n % Taux d’Hb>11g/dl 307 41,8 345 47,5 652 44,6 Taux d’Hb<11g/dl 428 58,2 381 52,5 809 55,4 Total 735 100 726 100 1461 100
L’analyse de ce tableau montre que 55,4% des enfants avaient un taux d’hémoglobine inférieur à 11g/dl. La proportion de l’anémie était de 58,2% dans le groupe placebo et 52,5% dans le groupe TPI. Il y a une différence statistiquement significative entre les deux groupes quant à la fréquence de l’anémie, Chi2 = 4,89 p = 0,02.
Tableau XI: Fréquence de l’anémie modérée définie comme un taux d’hémoglobine entre 5-8g/dl par groupe de traitement pendant l’enquête de fin de haute transmission du paludisme
Placebo TPI Total
Taux d’hémoglobine n % n % n % Taux d’Hb >8 g/dl 717 97,6 714 98,4 1431 97,9 Taux d’Hb <8g/dl 18 2,5 12 1,7 30 2,0 Total 735 100 726 100 1461 100
L’analyse de ce tableau montre que 2,0% des enfants avaient une anémie modérée pendant l’enquête transversale de fin de la saison de haute transmission du paludisme. Ils étaient 2,5% dans le groupe placebo et 1,7% dans le groupe TPI ; soit une réduction de 32%. Aucune différence statistiquement significative. Chi2 = 1,15 p = 0,28.
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
1. Sur le plan méthodologique : Nous avons mené cette étude à Ouelessebougou, un village rural où le paludisme était hyper endémique. L’étude avait pour objectif principal de déterminer le degré de protection contre le paludisme, associé à l’administration d’un antipaludique en TPI pendant la saison de haute
transmission du paludisme chez des enfants dormant sous des MII. En objectifs spécifiques, on voulait déterminer l’efficacité du TPI sur l’incidence du paludisme maladie, des formes graves du paludisme, également de la prévalence du paludisme infection, et de l’anémie. Pour atteindre ces objectifs, nous avons inclus dans notre étude 1597 enfants âgés de 3-59 mois repartis de façon aléatoire en deux groupes de : 801 dans le groupe expérimental et 796 dans le groupe témoin. Le TPI a été administré en trois occasions avec un mois d’intervalle. Les enfants du groupe TPI ont reçu la SP en dose unique plus l’Amodiaquine en trois doses pendant trois jours et ceux du groupe contrôle ont reçu de placebo de SP et de AQ.
Les participants étaient ensuite soumis à une surveillance active et une surveillance passive pendant toute la durée de l’étude. Cette surveillance a permis une prise en charge rapide des cas de paludisme empêchant leurs évolutions vers les formes graves du paludisme. Chaque fois qu’un enfant présentait des signes de maladie, ils étaient conviés à se rendre au centre (visite irrégulière) pour se faire consulter.
Chez l
es enfants qui présentaient des signes/symptômes du paludisme un TDR avait été réalisé. En cas de TDR positif, ils étaient traités immédiatement avec le Coartem conformément aux directives nationales. Les sujets étaient ensuite observés pendant 30 min après l’administration du médicament par voie orale dans le but d’une bonne observance. En cas de vomissements dans les 30 mn une autre dose était administrée.La
sécurité et la tolérabilité de SP et AQ ont été suivis passivement au cours de la période d'étude chez tous les enfants et activement dans un sous-ensemble au moment de l'administration du TPI (jours 0, 1 et 2) et un jour après la dernière dose de traitement (jour 3) à chaque tour.
L’étude s’est déroulée d’Août 2008 à décembre 2008. Le fait de mener une étude randomisée avec un groupe de contrôle a permis une meilleure estimation de l’efficacité du TPI sur l’incidence du paludisme maladie et la chimio sensibilité de P. Falciparum au médicament.
L’un des buts principaux de la randomisation est la réduction des biais de sélection et d’avoir des groupes comparables. Après la randomisation, la répartition de l’échantillon par sexe, par âge et la proportion des perdus de vue étaient comparables dans les deux bras de l’étude.
Le choix des enfants de 3-59 mois se justifiait par le fait que cette tranche d’âge fait parti des couches les plus vulnérables du paludisme.
Près de 99,5% des enfants dormaient sous moustiquaires imprégnées d’insecticide et il n’y avait pas de différence entre le groupe TPI et le groupe placebo quant à leur utilisation des MII. Le taux d’utilisation de MII était largement supérieur à celui rapporté au Mali en 2006 [19] qui était de 41%.
2. Résultats principaux :
Taux d’incidence par personne par an
Au cours de notre étude, nous avons enregistré 367 épisodes de paludisme défini comme fièvre ou antécédent de fièvre avec parasitemie >0 dont 313 épisodes dans le groupe Placebo et 54 épisodes dans le groupe TPI. Parmi ces 367 épisodes de paludisme avec parasitemie positive 334 avaient une parasitémie supérieure à 5000 parasites dont 289 épisodes dans le groupe Placebo et 45 épisodes dans le groupe TPI.
Le taux d’incidence du paludisme défini comme fièvre ou antécédent de fièvre avec parasitemie positive était plus bas dans le groupe TPI avec 0,3 épisode par enfant et par an que dans le groupe placebo avec 1,8 par enfant et par an.
Lorsque le paludisme maladie est défini comme fièvre ou antécédent de fièvre plus parasitemie
> 5000, le taux d’incidence étaient de 0,2 épisode par enfant et par an dans le groupe TPI contre 1,5 épisode par enfant et par an dans le groupe Placebo.
Le taux d’incidence du paludisme maladie quelque soit la définition étaient significativement plus élevé chez les enfants de 24-59 mois que ceux de 3-23mois.
Nos résultats concordent avec ceux trouvé par Coulibaly et al (2004) à Bandiagara qui a montré que l’incidence du paludisme était plus élevée chez les enfants de 2-4ans que chez de moins de 2 ans.
Efficacité du TPI sur l’incidence du paludisme maladie :
Le Traitement Préventif Intermittent (TPI) à l’Amodiaquine plus Sulfadoxine-pyrimethamine a réduit chez les enfants dormant sous des moustiquaires imprégnées d’insecticides (MII) l’incidence du paludisme maladie de 86%. Ces résultats sont comparables à ceux rapportés par Cisse B et al en 2006 au Sénégal qui avait trouvé une réduction de l’incidence de paludisme maladie de 86% en utilisant la Sulfadoxine-Pyrimethamine plus une dose d'Artesunate en trois occasions pendant la saison de haute transmission chez les enfants de moins de cinq ans [20] . Au Mali, Alhouseini ML avait trouvé une efficacité de 79% [21] en utilisant la SP + AQ et la même méthodologie que nous à Siby. A Djoliba, Sidibé B avait trouvé une efficacité de 86%
[21] en utilisant la SP et AQ avec une méthodologie similaire. Des réductions moins importantes ont été rapportées en utilisant des schémas différents. Dicko et al en 2008 à kambila Mali avaient trouvé une réduction de l’incidence de paludisme maladie de 69% [13]
avec une dose de Sulfadoxine-Pyrimethamine (SP) en deux occasions avec 8 semaines d’intervalle pendant la saison de haute transmission du paludisme chez les enfants de 6 mois à
paludisme [22] avec une dose d'Artésunate plus Amodiaquine en six occasions avec un mois d’intervalle.
L’efficacité du TPI sur la prévalence de l infection palustre :
La prévalence du paludisme infection au cours des enquêtes transversales de la fin de la saison de haute transmission du paludisme était de 9,6% dans le groupe Placebo contre 4,9%
dans le groupe TPI. Le TPI a réduit la prévalence du paludisme infection de 49,1% au cours de l’enquête transversale de la fin de la saison de haute transmission du paludisme. Ces résultats sont comparables à celui de Cissé B et all en 2006 qui avait rapporté 14% dans le bras TPI contre 37% dans le bras placebo soit une réduction de la prévalence de l’infection palustre de 62,2% dans un contexte de faible utilisation de MII [20]. Au cours de la période d’intervention, la prévalence du paludisme était de 6,7% dans le groupe placebo contre 0% dans le groupe TPI.
L’efficacité du TPI sur la prévalence de l’anémie
La prévalence de l’anémie modérée (Taux d’Hb<8g/dl) est plus élevée dans le groupe placebo avec 2,5% que dans le groupe TPI avec 1,7%. Nous avons eu une réduction de la prévalence de l’anémie modérée de 32,7%. Ces résultats sont comparables à celui de Kweku et al au Ghana en 2008 qui avait trouvé une réduction de la prévalence de l’anémie de 45% [22]. Ces résultats sont également comparables à celui de Chandramohan et al toujours au Ghana en 2005 qui avait trouvé une réduction de la prévalence de l’anémie de 35% [24] chez les nourrissons qui ont reçu le TPI à la SP au cours des vaccinations.
VII. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
1. CONCLUSION :
Le TPI associée à la SP+AQ donnée à un mois d’intervalle a réduit l’incidence du paludisme maladie de 86% et la prévalence de l’anémie de 32,7%. La stratégie est simple et très efficace pouvant jouer un rôle dans la réduction sur l’élimination du paludisme au Mali et dans la zone à transmission saisonnière du paludisme.
2.
RECOMMANDATIONS :Au terme de notre étude, et au regard des conclusions que nous venons de tirer, nous formulons les recommandations suivantes :
- Commencer des mises en œuvre pilote de la stratégie TPI chez les enfants au Mali et dans les zones à transmission saisonnière courte.
- Evaluer l’effet sur la résistance des parasites aux médicaments (SP et AQ).
VIII.
REFERENCES
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12.Taylor T, Olola C, Valim C, Agbenyega T, Kremsner P, Krishna S, Kwiatkowski D, Newton C, Missinou M, Pinder M, Wypij D. Standardized data collection for multi-centre clinical studies of severe malaria in African children: establishing the SMAC network. Trans R Soc Trop Med and Hyg. 2006 Jul; 100 (7):615-22. Epub 2006 Mar 23.
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23.Kweku M, Liu D, Adjuik M, Binka F, Seidu M, Greenwood B, et Chandramohan D.
Seasonal intermittent preventive treatment for the prevention of anaemia and malaria in Ghanaian children: a randomized, placebo controlled trial. PLoS One. 2008; 3(12): e4000.
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24.Chandramhohan D , Owusu-Agyei S, Carneiro I, Awine T, Amponsa-Achiano K, Mensah N, Jaffar S, Baiden R, Hodgson A, Binka F, et Greenwood B. Cluster randomised trial of intermittent preventive treatment for malaria in infants in area of high, seasonal transmission in Ghana. BMJ. 2005 Oct 1; 331(7519): 727-33.
IX.ANNEXES
Titre de thèse : Efficacités du Traitement Préventif Intermittent sur le Paludisme chez les Enfants dormants sous Moustiquaires Imprégnées d’Insecticide à Ouelessebougou, dans le Cercle de Kati, Mali.
Le paludisme est un problème majeur de santé publique en Afrique subsaharienne. Les enfants et les femmes enceintes y payent le plus lourd tribut. L’impact de la maladie est surtout visible dans les zones rurales où vivent la majorité de la population en Afrique. Nous avons mené un essai clinique à randomisation individuelle, contrôlé avec placebo du TPI chez les enfants dormant sous des moustiquaires imprégnées d’insecticides (MII) afin de déterminer le degré de protection contre le paludisme associé à l’administration d’un antipaludique en TPI pendant la saison de haute transmission du paludisme chez des enfants dormant sous des MII.
Au terme de l’étude l’incidence du paludisme avec parasitemie supérieure à 5000 était réduite de 86% pendant la saison de haute transmission. Les produits ont été bien tolérés chez les enfants.
Mots clés : paludisme, traitement préventif intermittent, incidence, Prévalence, Amodiaquine, Sulfadoxine-Pyriméthamine, saison de haute transmission, Moustiquaire imprégnée d’insecticide, Ouélessebougou, Kati, Mali