Les EHPAD

L’entrée en EHPAD relève le plus souvent d’un choix contraint, conséquence de l’aggravation de la dépendance, notamment dans le cas des maladies neurodégénératives ou nécessitant des gestes techniques complexes, de l’épuisement des proches aidants (famille, voisins…), de l’isolement social de la personne âgée.

3.1. Les nombreux freins

L’image des EHPAD n’a pas été améliorée par la crise sanitaire. Si la réalité des structures d’hébergement des personnes dépendantes a considérablement progressé depuis une cinquantaine d’années, les EHPAD sont cependant majoritairement devenus des lieux de fin de vie, avec un poids de plus en plus important du sanitaire, en

7 En moyenne par mois en 2017, le reste à charge s’élève, à 12 euros pour les personnes dont le revenu est proche du minimum vieillesse (800 euros). À contrario, au-delà de 2 200 euros de revenu, le reste à charge moyen s’élève à 243 euros. Données DREES, L’aide et l’action sociale en France, édition 2020.

8 En tant que prestataire, le SAAD est l’employeur de l’intervenant à domicile tandis qu’en cas de SAAD mandataire, le bénéficiaire est l’employeur de l’intervenant. En gré à gré, il n’y a pas d’intermédiaire entre le bénéficiaire et l’intervenant.

matière de normes et d’environnement. Bien que l’EHPAD apporte une certaine sécurité aux personnes âgées et à leur famille, il reste peu ouvert sur le monde extérieur et ne favorise pas le maintien du lien social ou la citoyenneté des résidents. D’autres freins à l’entrée en EHPAD peuvent être identifiés:

Pour la personne: l’aspect financier (le coût de l’hébergement en établissement est élevé et les résidents hésitent à recourir à l’aide sociale à l’héber-gement (ASH), soumise à obligation alimentaire et récupérable sur succession).

Pour le personnel: salaires faibles et effectifs insuffisants; disponibilité pour entretenir la relation humaine peu prise en compte.

Pour les gestionnaires: lourdeur de gestion (comptabilité avec 3 budgets, hébergement, dépen-dance, soins); absentéisme du personnel; difficultés croissantes d’embauche en raison de la faible attrac-tivité des métiers de l’aide; risque d’une baisse des demandes suite à la pandémie.

Pour le département et l’ARS: lourdeur des procé-dures, relatives notamment à la tarification tripartite (voir infra).

3.2. L’offre d’hébergement des personnes âgées dépendantes L’accueil médicalisé des personnes âgées dépendantes

comporte les EHPAD et, dans certains hôpitaux, des unités de soins de longue durée (USLD). En 2010-2011, la moitié d’entre elles ont été transformées en EHPAD tandis que les autres se sont recentrées sur un suivi médical renforcé⁹.

Depuis 2011, les espaces de vie spécifiquement destinés à accueillir des résidents atteints de troubles du compor-tement se sont forcompor-tement développés¹⁰. 47 % des EHPAD déclarent disposer d’une unité spécifique pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées. 20 % des EHPAD disposent d’un

«pôle d’accueil et de soins adaptés» (PASA) pour l’accueil

dans la journée de ces personnes (14 au maximum) auxquelles sont proposées des activités sociales et thérapeutiques et 3 % ont mis en place des «unités d’hébergement renforcé» (UHR) pour en moyenne 12 à 14 personnes ayant des troubles sévères du comportement.

Les PASA et les UHR bénéficient d’un financement spécifique de l’assurance maladie.

L’APA, versée en EHPAD et en USLD, concernait environ 500000 personnes en 2020, pour un coût de 2,5 milliards d’euros. Son montant moyen par bénéficiaire a augmenté de 2003 à 2010 pour se stabiliser à 300 euros par mois.

Le reste à charge moyen est de 100 euros.

3.3. Tarification

Les EHPAD et USLD sont soumis à un système de tarification tripartite très complexe.

Les soins sont payés forfaitairement par l’assurance maladie, à partir d’un tarif moyen pondéré (TMP) qui donne la moyenne du coût en soin des pensionnaires.

L’hébergement est payé principalement par les usagers, et subsidiairement par le département au titre de l’ASH: 93% des EHPAD publics, 91 % des EHPAD privés à but non lucratif et 4 % des EHPAD privés à but lucratif sont habilités à recevoir des bénéficiaires de cette aide. Cette habilitation est totale ou partielle mais les places autorisées sont toutefois loin d’être toutes utilisées.

Enfin, la dépendance est financée par l’APA en établissement, versée par le département. En principe, chaque pensionnaire est supposé recevoir l’APA, en fonction de son niveau de dépendance et de ses

res-9 Rapport Jeandel-Guérin « USLD et EHPAD. 25 recomman-dations pour une prise en soins adaptée des patients et des résidents afin que nos établissements demeurent des lieux de vie », juin 2021.

10 DREES « L’aide et l’action sociale en France », édition 2020 citant l’enquête EHPA 2015.

sources,et payer ensuite l’établissement. Or, le fonction-nement de ce dernier repose sur la mutualisation de l’activité. Il en résulte que l’APA en établissement est de plus en plus versée sous forme de dotation à chaque établissement et ne peut plus être considérée comme une allocation individuelle puisque, dans l’immense majorité des cas (sauf dans une partie des EHPAD privés lucratifs et quand l’EHPAD ne se situe pas dans le département où la personne avait sa résidence), le montant de l’APA est calculé sur la base d’un GIR moyen pondéré (GMP) estimé une fois par an.

La négociation entre l’assurance maladie et le dépar-tement part en réalité d’un partage des coûts des personnels et des matériels entre les deux financeurs, sur une règle fixée nationalement. En effet, la distinction entre soins et dépendance est largement artificielle et il s’agit seulement de négocier une participation du département au fonctionnement de l’EHPAD.

3.4. Réforme de la contractualisation et de la tarification des EHPAD Depuis 2017, les gestionnaires d’EHPAD sont obligés de

signer un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) avec leurs deux autorités de tutelle (département et ARS). Pour tous les établissements, la signature d’un premier CPOM doit intervenir au plus tard en 2024. Par ailleurs, un nouveau cadre de présentation budgétaireest mis en place : l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD). Les CPOM sont signés pour cinq ans, avec des procédures de réajustement quand le nombre ou le niveau de dépendance des résidents évoluent.

Cette réforme organiseune allocation de ressources objectivée, par la mise en place de forfaits sur les soins et la dépendance, en fonction de l’état de dépendance des résidents (GMP) et de leurs besoins en soins (Pathos Moyen Pondéré). Des dotations complémentaires de l’assurance maladie et des départements sont mises en place pour accompagner les projets de modernisation ou de restructuration des établissements, pour soutenir les démarches d’amélioration de la qualité des prises en charge ou encore pour prendre en compte les besoins spécifiques de certains résidents.

Cette réforme prévoit également une convergence vers les tarifs soin plafonds, au bénéfice de 85% des EHPAD, avec un financement supplémentaire de l’assurance maladie sur la période 2017-2023. Ceci permettra de renforcer les équipes soignantes des EHPAD et d’améliorer la qualité des soins au bénéfice des résidents.

La signature d’un CPOM et l’adoption de l’EPRD donnent les moyens aux gestionnaires des structures de construire des projets d’évolution de leurs établissements dans la durée, à l’issue d’un dialogue plus straté-giquequ’auparavant. Sa généralisation accompagne les nécessaires mutations de l’offre. Elle permet aux gestionnaires de conclure un contrat unique pour l’ensemble de leurs établissements auprès des autorités de tarification compétente. Ainsi, la signature d’un CPOM unique devrait permettre le développement d’EHPAD

«référents» soutenant une offre diversifiée et favorisant une logique de parcours entre le domicile et l’établissement.

Enfin, une évolution de la réglementation relative à l’APA en établissement permettrait de simplifier les modalités de sa gestion. Actuellement, les départements doivent en principe tenir compte des ressources de chaque personne dépendante hébergée, ce qui nécessite d’une part, que cette dernière fasse explicitement une demande d’APA et d’autre part, que le département continue à instruire des dossiers individuels. L’APA en établissement étant de plus en plus versée sous forme de dotation (cf. supra), l’évolution de la réglementation pourrait supprimer le caractère individuel de cette aide et asseoir le calcul du forfait dépendance à partir du GMP. Il s’agirait ainsi de s’aligner sur la procédure plus simple suivie pour le calcul du forfait soins.

B. Les perspectives: pour répondre à des besoins en forte croissance sur les décennies à venir, des places