Efficacité de la kétamine sur la composante physique de la douleur totale

a) Diminution de l’intensité de la douleur physique

Dans notre étude, la kétamine diminue significativement l’intensité de la douleur physique dans 2 des 3 sous-groupes. Mais il existe également une diminution significative de cette douleur dans les sous-groupes témoins. Il n’existe pas de différence significative entre les deux groupes.

La plupart des études montrent bien une diminution de la douleur physique. Par exemple, l’étude faite par le Dr KANNAN et son équipe à New Delhi a montré en 2002 que des doses infraanesthésiques (0,5mg/kg x3/j soit

90mg/j pour un patient de 60kg) par voie orale ont diminué l’intensité de la douleur physique chez 8 des 9 patients pendant 2 semaines. 3 de ces patients ont arrêté la kétamine après ces 2 semaines pour mauvaise tolérance mais pas pour diminution de l’efficacité. Cependant peu d’études comparent la kétamine au traitement opioïde seul.

En 2012 le Dr SALAS et son équipe de Marseille (57) ont réalisé une étude prospective randomisée en double aveugle étudiant l’efficacité de la

kétamine par rapport à la morphine seule. Il y eu donc deux groupes : un premier groupe de 11 patients ayant reçu de la kétamine (administration continue

intraveineuse de 0,5mg/ kg /j les premières 24 heures, puis augmentée à

1mg/kg/j le 2ème jour sans modification des doses de morphine) et un deuxième groupe de 9 patients n’en ayant pas reçu (mais aux doses de morphine

équivalentes pouvant être augmentées si nécessaire pendant l’étude). Ils étudièrent l’intensité de la douleur physique à l’introduction, à 12, 24 et 48 heures de traitement. S’ils remarquent que la douleur physique diminue dans les deux groupes, cette diminution n’est pas plus importante dans le groupe ayant reçu de la kétamine. Ce qui va dans le sens des résultats de notre étude.

b) Augmentation de la consommation d’opioïdes

Nous n’avons pas de diminution des doses d’opioïdes dans aucun des groupes. Nous remarquons même une augmentation significative des doses quotidiennes d’équivalent morphine per os dans le groupe ayant reçu de la kétamine (p=0,01) alors que cette augmentation n’est pas significative dans le groupe témoin. Or les deux groupes ne sont comparables ni au début, ni à la fin de l’étude. (p=0,001). Cependant, une des indications principales de la kétamine dans la prise en charge de la douleur rebelle est la lutte contre les syndromes d’hyperalgésie induite par les opioïdes en diminuant leur posologie. Ces

résultats peuvent être expliqués par l’indication même de la kétamine dans notre service et par l’évolution de la maladie à l’origine des douleurs rebelles tout au long de l’hospitalisation. En effet, nous utilisons la kétamine dans les douleurs rebelles après échec de l’augmentation des doses d’opioïdes, voire après une rotation d’opioïdes et une association aux autres coantalgiques, (il n’existe pas dans notre étude de différence significative concernant la présence de rotation d’opioïdes entre les deux groupes (p=0,051)). De plus la durée de l’étude est significativement plus longue dans le groupe ayant reçu de la kétamine que dans le groupe témoin (p=0,0000527). Une étude rétrospective étudiant l’impact de la kétamine chez 50 patients sur la douleur physique réalisée entre 2005 et 2007

dans le centre de lutte contre le cancer Eugène MARQUIS à RENNES par le Dr T.GARCIA (56) montre également l’absence de diminution de la consommation d’opioïdes quotidienne, leur durée moyenne de traitement étant de 7 jours. Cette étude suppose que la kétamine lutte surtout contre les effets de tolérance aux opioïdes.

Or, les études de référence montrent une diminution des doses de morphine lorsqu’elle est associée à la kétamine, comme l’étude faite par le Dr YANG et son équipe en 1995 (39). Ils ont étudié l’effet de la kétamine par voie intrathécale en association avec la morphine intrathécale, en comparaison à la morphine intrathécale seule, pendant 48 heures seulement. Les doses de kétamine sont de 2mg/jour. Cette étude montre ainsi qu’une petite dose de kétamine par voie intrathécale diminue la consommation de morphine par voie intrathécale sans majoration des effets secondaires. Cependant dans notre étude, nous n’avons constaté aucune utilisation de la kétamine par voie intrathécale. De plus la kétamine est utilisée sur des durées plus longues. Enfin l’opioïde utilisé varie d’un patient à l’autre alors qu’il est le même chez tous les patients (le plus souvent la morphine) dans ces études de référence.

Y aurait-il un effet d’accoutumance comme le sous-entendait en 1990 le Dr OSHIMACTAL dans le Canadian Journal Anesthesia (58) (2 patients ayant reçu de la kétamine par voie sous-cutanée pendant 202 et 147 jours ont vu l’efficacité de la kétamine diminuer sur l’intensité de la douleur physique)? Cependant cette hypothèse n’est pas confirmée par l’étude du Dr LAURETTI et son équipe en 1999 (38) dans laquelle la dose de morphine épidurale a pu être baissée pendant les 25 jours de traitement.

c) Diminution de l’utilisation de coantalgiques

Nous remarquons que contrairement à la consommation d’opioïde, il y a une diminution significative de la quantité de coantalgiques quotidiens dans le groupe ayant reçu de la kétamine, mais pas dans le groupe témoin. Il est

important de noter qu’en début d’étude, il y avait significativement plus de coantalgiques quotidiens dans le groupe K(+). Nous pouvons donc penser que la kétamine pourrait permettre de diminuer le nombre de coantalgiques utilisés. Mais nous n’avons pas trouvé d’étude pouvant confirmer cette observation.