Un effet sur le besoin de financement limité à 1,4 milliard d'euros

Enfermaria de Cuidados Paliativos

Consiste numa ala de um hospital geral, secundário ou terciário, que opera em leitos próprios e com equipe especializada em Cuidados Paliativos. A equipe deve ser composta por médicos, enfermeiras e técnicos de enfermagem, psicólogo, assistente social e capelão de caráter ecumênico. Pode contar também com fisioterapeutas, farmacêuticos clínicos e voluntários, além da ação intermitente de outros profissionais e clínicas do hospital(3)_.

Funciona como uma clínica de especialidade no hospital, com equipe constante e bem treinada, maior flexibilidade com relação a visitas de familiares, alimentação e regras do hospital.

A família deve ficar bem acomodada e receber atenção da equipe. Preferencialmente, a acomodação deve ser em quarto individual para a preservação da intimidade e das par- ticularidades do doente com sua família.

No Brasil, um exemplo de enfermaria de Cuidados Paliativos é a do Hospital do Ser- vidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/SP), com uma ala de 10 quartos individuais para o paciente e sua família. O hospital tem complexidade terciária e possui 00 leitos ativos. A enfermaria trabalha em consonância com o ambulatório de Cuidados Paliativos e atendimento domiciliar(5)_.

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• Integração dos Cuidados Paliativos com todas as especialidades do hospital; • facilitação do acesso de pacientes à internação nas 24 horas;

• facilidade de acesso aos profissionais das equipes que até então o acompanhavam; • menos sensação de abandono;

• respostas rápidas ao doente e maior segurança à família;

Hospedaria

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Figura – Modelo de rede integrada em Cuidados Paliativos

Assistência domiciliar Ambulatório Unidade de internação

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• facilidade para o ensino de Cuidados Paliativos;

• disseminação de uma cultura de Cuidados Paliativos de forma científica e controlada dentro de um grande hospital, contribuindo para a desmistificação de conceitos inade- quados sobre a questão.

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O ambiente hospitalar é um fator limitante e as internações devem sempre ser curtas por dificuldades como:

• acesso do paciente a áreas verdes e jardins e facilidade de reabilitação;

• ambiente hospitalar como fator de agravo ao humor, em especial para pacientes ido- sos;

• em hospitais pequenos, o custo de uma unidade com menos de 10 leitos pode ser dema- siadamente elevado pela necessidade de equipe treinada em período integral.

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Além de área física, leitos e acomodações para pelo menos um familiar acompanhan- te, há a necessidade de se estabelecer:

• fluxo de internações para pacientes externos, pronto-socorro e transferências de outras clínicas do hospital;

• impressos apropriados ou templates específicos de internação e evolução diária, quando houver prontuário eletrônico;

• fluxo de encaminhamento para pacientes no período pós-alta, pois todos devem con- tinuar inseridos no atendimento em Cuidados Paliativos, seja ambulatorial ou domiciliar, de acordo com o desempenho do doente;

• política de padronização dos medicamentos necessários à boa paliação, bem como fa- cilidades de dispensação na alta hospitalar;

• espaço físico e horas semanais destinadas à discussão de casos por equipe multipro- fissional, bem como espaço e ações que ajudem a equipe a elaborar o próprio luto de- corrente dos óbitos e as situações de estresse pela convivência estreita com situações de sofrimento humano.

Grupo consultor em Cuidados Paliativos

Consiste na criação de uma equipe profissional muito bem treinada que se coloca à disposição de todas as equipes de diferentes especialidades no hospital para a elaboração de um plano de cuidados dirigido ao paciente e a sua família. Nesse caso, a equipe não assume o doente de forma integral(3)_.

As equipes de interconsulta podem estar vinculadas e ser originadas nas enfermarias de Cuidados Paliativos, quando existentes, ou trabalhar de forma exclusiva em pequenos hospitais, onde não comportem leitos próprios.

A maioria das equipes de Cuidados Paliativos para pacientes internados no Brasil funciona nessa modalidade.

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Nesse modelo assistencial, a maior necessidade é a formação de uma equipe mínima de Cuidados Paliativos muito bem treinada e disponível no hospital. A equipe deve contar com:

• um médico em período parcial de trabalho;

• uma enfermeira treinada e que atue em consonância com a enfermeira da clínica de origem;

• uma psicóloga muito bem treinada na prática de Cuidados Paliativos; • uma assistente social, de acordo com a demanda local;

• outros profissionais não-vinculados diretamente à equipe, mas que atuem em con- sonância com os princípios dos Cuidados Paliativos e que possam prestar assistência ocasional em situações selecionadas pelo grupo (nutricionista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, farmacêutico etc.);

• uma sala para guardar o material da equipe e realizar reuniões regulares do grupo para a discussão dos casos visitados;

• treinamento da equipe e educação continuada, pois todos precisam ter muita segurança nos conhecimentos inerentes à prática proposta.

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• Baixo custo e rapidez de implantação do serviço pela necessidade de poucos profissionais; • possibilidade de interação de profissionais com alto conhecimento em Cuidados Palia- tivos com diversas equipes do hospital.

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• Dificuldade de aceitação pelas equipes especializadas dos novos paradigmas clínicos dos Cuidados Paliativos;

• receio do profissional médico de ser invadido em suas decisões e condutas pessoais(3)_; • baixa adesão ao tratamento proposto, especialmente no tocante a uso de opioides, pro- posição de novas vias de administração de medicamentos e suspensão de procedimentos e terapêuticas considerados fúteis. Para minimizar esses problemas, o grupo precisa retornar diariamente ao leito, checar prescrições e interagir constantemente com a equipe local; • necessidade de equipe muito bem treinada e com perfil de educadores para o enfren- tamento dessas dificuldades.

Unidade hospitalar especializada em Cuidados Paliativos

Este é o termo equivalente ao inglês hospice. Consiste numa unidade de saúde com complexidade mediana, apta a dar respostas rápidas às necessidades mais complexas dos doentes. Diferencia-se do hospital geral pelo espaço destinado a atividades diversas e convivência, inclusive para familiares, flexibilidade e atuação contínua de equipes multi- profissionais, além de programação distinta e de caráter holístico(3)_.

A unidade hospitalar especializada em Cuidados Paliativos pode atender também a diferentes necessidades, desde pacientes em fase final da vida e em crise de necessidades, com perfil de internação curto (média de 14 dias), ou abrigar doentes com necessidades de internação prolongada (média de dois a três meses), em perfil de recuperação neuro- lógica, enfermidade crônica avançada, como doenças pulmonar, cardíaca ou renal com descompensações de repetição em curto período e fase avançada das demências com alto grau de incapacidade.

Precisa ser equipada para atender ocorrências clínicas e, para isso, necessita de pre- sença médica durante 24 horas, exames laboratoriais e radiologia, contando com referên-

cia para exames mais complexos como ressonância magnética (RM) e procedimentos pa- liativos, como inserção de cateteres urinários, stents, radioterapia paliativa, entre outros. Pode localizar-se na área de um hospital de referência, em um prédio isolado ou, quando distante, contar com rápidos sistemas de referência e transporte quando houver necessidade de intervenção mais complexa do que a oferecida na unidade(3)_.

No Brasil existem poucas unidades nessa modalidade, sendo exemplos o Hospital do Câncer IV do Instituto Nacional de Câncer (INCA), no Rio de Janeiro; a Unidade de Cui- dados Paliativos do Hospital do Câncer de Barretos e o Hospital Local de Sapopemba, em São Paulo, que atende à clientela do Sistema Único de Saúde (SUS), e o Hospital Premier, que atende convênios de saúde.

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A unidade hospitalar de Cuidados Paliativos permite a prática especializada dos cui- dados em toda sua plenitude, com abordagem impecável aos sintomas físicos, psicosso- ciais e espirituais, como:

• uma série de atividades que permitem ao doente viver, mesmo na fase final da doença, com mais liberdade e funcionalidade;

• facilidade para o trabalho com voluntários;

• apesar de a assistência permitir a mesma complexidade do hospital, a sensação de estar internado é atenuada na Unidade de Cuidados Paliativos;

• permite maior convivência entre pacientes e familiares. desvAntAGens

A maior desvantagem da Unidade de Cuidados Paliativos é a necessidade de transfe- rência do doente para uma unidade distinta:

• a distância do hospital de referência pode elevar os custos com transporte e serviços de apoio, quando necessários;

• as visitas dos profissionais que previamente participavam ativamente do seu tratamen- to são raras;

• risco de o paciente sentir-se abandonado ou relegado a segundo plano na rede assis- tencial;

• tendência equivocada de outros especialistas de verem como unidade de doentes crônicos ou apenas destinada ao final da vida, o que distorce o conceito dos Cuidados Paliativos. neCessidAdes

A organização de uma unidade hospitalar em Cuidados Paliativos exige a construção ou a adaptação de um prédio apropriado e agradável, que conte com jardins, áreas de lazer e salas especiais para as atividades coletivas.

As acomodações devem ser preferencialmente individuais, com espaço para instala- ção de um familiar ou acompanhante, com mobiliário leve e agradável.

Idealmente deve ter espaço para atividades de terapia ocupacional e de reabilitação, exames laboratoriais, ultrassonografia (US), endoscopia e radiologia, assim como sala para pequenos procedimentos paliativos, como gastrostomia por via endoscópica.

A unidade deve contar com equipe multiprofissional completa com formação em Cui- dados Paliativos, que inclui médicos, enfermeiras, psicólogos, assistentes sociais, fisio-

terapeutas, terapeutas ocupacionais, musicoterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, farmacêuticos, odontólogos, assistentes espirituais e voluntários.

O corpo clínico deve ser organizado segundo as exigências regionais com regimen- to adequado, comissões de ética médica e de óbitos, comissão de controle de infecção hospitalar, núcleo de reabilitação, além de consultores nas áreas de geriatria, oncologia, cirurgia geral e outras, de acordo com necessidade e objetivo do trabalho.

O parâmetro médico sugerido pela IAHPC é de 10 a 15 leitos por médico em período integral, inclusive nos feriados e finais de semana. Os plantões noturnos devem ser diários e há necessidade de profissional igualmente treinado em Cuidados Paliativos(3)_.

As unidades hospitalares de Cuidados Paliativos no Brasil têm, em média, 50 a 0 leitos disponíveis. Podem abrigar uma unidade/dia, atividade ambulatorial integrada e núcleo de atendimento domiciliar.

A atividade de ensino deve contar com centro dotado de biblioteca, sala de estudos, aulas e reunião clínica. Os profissionais devem ser estimulados a manter ao menos 3 ho- ras semanais de estudos e atualização em Cuidados Paliativos, segundo sugestão do Dr. Doyle, do IAHPC(3)_.

Por fim, o fluxo de pacientes em sistema de referência e contrarreferência deve ser claro e objetivo: quem encaminha, quais os critérios de admissão, qual o propósito da internação e para onde será encaminhado o paciente após a alta hospitalar (atendimento domiciliar, ambulatório ou hospedaria de Cuidados Paliativos).