Les r´ ef´ erences

La notion de r´ef´erence en m´edecine est omnipr´esente. R´ealiser un recueil de r´ef´erences de bonne pratique est une d´emarche complexe au vu des diagnostics compliqu´es et de la concurrence entre sources d’information. Elle n´ecessite beaucoup de temps et un panel

Figure 3.1: Arbre de d´ecision pour les crit`eres de s´election d’un traceur

d’experts. Les recommandations de bonne pratique sont d´efinies dans le champs de la sant´e comme des propositions d´evelopp´ees m´ethodiquement pour aider le praticien et le pa-tient `a rechercher les soins les plus appropri´es dans des circonstances cliniques donn´ees. Ces recommandations m´edicales et professionnelles peuvent ˆetre utilis´ees pour ´etablir des r´ef´erences m´edicales, c’est-`a-dire des standards de pratique d´eterminant ce qui est ap-propri´e et/ou inappropri´e de faire, lors de la mise en œuvre de strat´egies pr´eventives, diagnostiques et/ou th´erapeutiques dans des situations cliniques donn´ees. Le comporte-ment moyen devient le comportecomporte-ment de r´ef´erence ce qui entraˆıne une mesure de r´ef´erence ou norme statistique. Son but premier est l’am´elioration continue de la qualit´e et de la s´ecurit´e des soins. Ces recommandations tentent d’am´eliorer la prise en charge des patients et donc des soins qui leur sont apport´es grˆace `a :

– une synth`ese de l’´etat de l’art et des donn´ees de la science destin´ee `a aider `a la d´ecision dans le choix des soins ;

– une harmonisation des pratiques ;

– une r´eduction des traitements et actes inutiles ou `a risque ; – une r´eduction des ruptures dans le parcours de sant´e.

Ces recommandations ne sont en aucun cas des substituts aux avis et comp´etences des professionnels de sant´e dans la prise en charge du patient. Les professionnels de sant´e doivent avant tout prendre en compte leurs propres constatations et les pr´ef´erences du patient.

On peut citer deux sortes de m´ethodes d’´elaboration de recommandations de bonnes pratiques selon l’HAS [32] : les recommandations pour la pratique clinique (RPC) et les recommandations par consensus formalis´e (RFC). Les RPC sont souvent pr´ef´er´ees aux RFC. Ces derni`eres doivent ˆetre n´eanmoins discut´ees si au moins deux des conditions suivantes sont r´eunies :

– L’absence ou l’insuffisance de litt´erature de fort niveau de preuve r´epondant sp´ eci-fiquement aux questions pos´ees ;

– La possibilit´e de d´ecliner le th`eme en situations cliniques facilement identifiables ; – La controverse, avec n´ecessit´e d’identifier et de s´electionner parmi plusieurs

alter-natives par un groupe ind´ependant les situations dans lesquelles une pratique est jug´ee appropri´ee.

Plusieurs m´ethodes de RCF sont utilis´ees en m´edecine [33]. Un descriptif de quelques unes d’entre elles est mentionn´e dans le tableau 3.2.

Les RPC, quant `a elles, reposent sur une analyse de la litt´erature par le groupe de travail qui, par la suite, r´edige des recommandations qui se doivent d’ˆetre concises, grad´ees, non ambigu¨es et r´epondant aux questions pos´ees en prenant en compte l’avis d’experts [34]. La figure 3.2 montre le processus d’´elaboration de bonnes pratiques selon la m´ethode de travail (RPC ou RCF) d’apr`es l’HAS.

La m´ethode DELPHI permet un accord d’experts, sans face `a face, en demandant aux experts de cˆoter leur agr´ement avec une opinion. Par cotations successives, les experts ´

etant inform´es de la note moyenne de l’ensemble du groupe et devant (ou non) justifier leur opinion si elle est divergente, il est possible apr`es quelques it´erations d’obtenir un consensus stable sur tout ou partie du probl`eme pos´e.

 Qualitative Control FeedBack  (QCF) est une variante de la m´ethode Delphi dans laquelle les experts ne livrent pas seulement leur jugement, mais aussi les raisons de leur jugement. En retour, ils re¸coivent les raisons des jugements ´emis lors des it´erations successives. Ce processus insiste donc sur l’aspect qualitatif des r´eponses.

 Focus Group  concerne des petits groupes homog`enes de huit `a dix personnes aux-quels un mod´erateur propose un d´ebat structur´e sur un sujet d´efini `a l’avance, et qui insiste sur les attitudes et comportements r´eels par rapport au sujet donn´e.

 Single Scripting est une m´ethode o`u deux groupes se font face avec un troisi`eme groupe, neutre, charg´e d´ecrire une version du consensus. Cette version est pr´esent´ee aux deux groupes qui la critiquent ensemble et est r´e´ecrite par le troisi`eme groupe, ainsi de suite jusqu’au consensus.

Glaser’s State of the Art Techniquese base sur l’utilisation de deux pr´ec´edentes techniques : un premier groupe, de type focus group, r´edige un premier consensus. Celui-ci est soumis pour critique `a un plus large panel et un groupe facilitateur est charg´e de recueillir les critiques et de r´ediger un nouveau consensus. Le processus est r´ep´et´e jusqu’`a ce que l’ensemble des experts ait pu donner son avis.

 Analytic Hierarchy Process  (AHP) repose sur la d´ecomposition du probl`eme pos´e en diff´erentes parties qui sont hi´erarchis´ees selon un processus algorithmique. Pour chacune de ces parties, les cons´equences des solutions alternatives sont ´evalu´ees, ainsi que la probabilit´e de les atteindre.

 Proposal voting  s’appuie sur un premier projet, assez grossier, soumis au groupe d’experts. A partir de ce projet, les membres du groupe ´etablissent un projet alternatif, puis ils votent pour d´esigner le meilleur des deux projets. Le processus est r´ep´et´e jusqu’´a ce que le mˆeme projet reste stable d’un tour de vote `a l’autre.

Les conf´erences de consensus peuvent se d´ecomposer en de deux grands types de m´ethodes qui s’opposent. La m´ethode du NIH (USA) : un panel de m´edecins prati-ciens, scientifiques et d’autres personnes int´eress´ees par le sujet est r´euni pendant trois jours. Ils re¸coivent un r´esum´e exhaustif de la question et les diff´erents experts viennent t´emoigner de leurs diff´erentes opinions, puis le groupe r´edige le consensus ; la m´ethode du CBO (Pays-Bas) : `a partir d’une analyse soigneuse de la litt´erature et de t´emoignages ´

ecrits d’experts, un panel national r´edige un cadre de consensus. Ce cadre est discut´e au sein de chaque hˆopital au niveau local de soins, et il se traduit par un document de consensus local dont la coh´erence avec le cadre national est ´evalu´ee en dehors de l’´echelon local.

Figure 3.2: Exemple d’´elaboration des recommandations de bonnes pratiques selon les m´ethodes RPC et RCF provenant de l’HAS

Les r´ef´erences produisent des normes statistiques qui sont utilis´ees dans les strat´egies de recherche de causes pour d´eterminer des comportements `a risque. La notion d’oppor-tunit´es dont nous allons discuter, exploite aussi ces r´ef´erences.