Education thérapeutique

Selon l‟OMS, « L'éducation thérapeutique du patient devrait permettre aux patients d'acquérir et de conserver les capacités et compétences qui les aide à vivre de manière optimale leur vie avec leur maladie. Il s'agit, par conséquent, d'un processus permanent, intégré dans les soins, et centré sur le patient » (32). On peut aussi la définir comme une rencontre singulière entre un professionnel qui a ses modèles, son référentiel et une personne qui a ses propres conceptions et perspectives dans une optique délibérative d‟apprentissage(33). « L‟éducation thérapeutique s‟adresse à des personnes malades pour les aider à bien gérer leur maladie et leur traitement, prévenir les complications évitables et s‟adapter à toute évolution de la maladie, afin qu‟il soit autonome. Cette éducation doit contribuer à améliorer leur qualité de vie. Pour faciliter leur compréhension mutuelle, tant en matière de vécu de la maladie que de qualité de vie et de compliance thérapeutique, les échanges entre acteurs de soins et personnes malades sont des atouts incomparables »(34).

L‟éducation pour la santé du patient vise une " culture de santé " en amont de la maladie qui s‟intéresse aux comportements de santé et au mode de vie. Elle s‟inscrit dans une démarche globale de promotion de la santé et intègre tous les niveaux de prévention (primaire, secondaire et tertiaire). L‟ éducation thérapeutique du patient ( ETP) restreint le champ de l‟éducation du patient au domaine de la thérapeutique, curative ou préventive. Elle fait partie intégrante de la fonction soignante(35).Mais ces deux types d‟éducation ont un but commun : « acquérir des compétences pour entretenir et développer son capital santé »(36)

L‟éducation thérapeutique de manière éclectique emprunte son mode de fonctionnement à beaucoup de modèles thérapeutiques. Mais dans le domaine de l‟apprentissage des compétences, elle s‟articule principalement autour de 2 modèles complémentaires (33) :

 Le modèle cognitivo-comportemental de l‟apprentissage

L‟approche cognitivo-comportementale favorise plutôt la transmission des savoirs et des savoir-faire par exposition avec des variantes d‟adaptation en fonction des capacités cognitives du patient et de son contexte socioculturel. L‟apprentissage par l‟action cognitivo- comportementale prend en compte la façon dont la personne traite l‟information, sa motivation, ses croyances, la gestion des émotions et des pensées automatiques, le renforcement positif des réussites, la répétition des comportements appris, le recours aux métacognitions et l‟analyse que le patient fait de son problème. L‟action se situe dans une alliance thérapeutique, une interaction langagière et le rôle médiateur du professionnel. L‟apprentissage vise à modifier le « mauvais » comportement en vue d‟adopter le « bon » comportement, de favoriser l‟adhérence du patient à une approche biomédicale objective. Les savoirs acquis et compétences sont cumulatifs. Les savoirs complexes sont constitués de savoirs élémentaires. Les objectifs à atteindre sont progressifs. Il faut s‟exercer et mettre en application pour maitriser.

 Le modèle constructiviste de l‟apprentissage

L‟approche constructiviste se centre sur la compétence de la personne à agir dans un environnement social et un contexte donné (savoir agir en situation complexe). La connaissance est considérée comme une construction mentale de l‟apprenant en interaction avec son environnement dans le cadre de 1‟expérience vécue et une confrontation au réel. Les connaissances antérieures vont se transformer au contact de nouvelles informations, de la résolution de problème en situation et d‟un questionnement de la personne dans une interaction théorie / pratique qui donne du sens à la situation, dans un contexte social et émotionnel donné. Le travail collaboratif facilite les apprentissages grâce aux interactions relationnelles (31). Le thérapeute se positionne, dans une relation d‟aide en co-constructeur dans un objectif d‟accompagnement de la personne dans ses choix en lui permettant de développer son propre « concept de soi » (estime de soi, confiance en soi, sentiment d‟efficacité personnel SEP, sentiment d‟autodétermination, d‟autogestion ) et de transfert de compétence pour être dans la maitrise de sa vie. L‟autoévaluation des réussites et des erreurs stimule les apprentissages. La subjectivité n‟est plus à combattre mais reconnue comme singularité et réalité incontournable avec son système de valeurs, ses représentations, ses habitudes de vie, ses projets de vie, ses désirs. Le patient devient décideur, acteur, auto- observant plus qu‟observant, dans le cadre d‟une auto-normativité négociée avec la normativité médicale en acceptant les limites du patient face à ses capacités d‟autonomie(33). Dans la culture anglo-saxonne, le terme de "counselling" accompagne souvent celui d‟éducation thérapeutique (« therapeutic patient education »). Pour Whitlock (37), le terme de counselling est utilisé de manière large et peut s‟entendre comme relation d‟aide, démarche éducative, avec une dynamique interactive collaborative entre patient et médecin qui permet d‟intervenir sur un changement de comportement actif du patient dans une optique thérapeutique ou préventive. Pour lui, la modélisation du changement de comportement tourne autour de 2 grands types de théories : des théories centrées sur la personne avec principalement le modèle Transthéorique de Prochaska (les étapes du changement et les processus cognitivo-comportementaux qui l‟accompagnent) et des théories centrées sur un processus interactif entre une personne et son contexte social avec la théorie Social cognitive de Bandura et le rôle déterminant du sentiment d‟efficacité personnelle SEP.

Dans le Health Belief Model (38), les changements de comportement dépendent des croyances que le patient perçoit de sa santé.

Pour changer de comportement, il faut :  Ressentir de l‟intérêt pour la santé

 Ressentir un processus morbide comme une maladie, se sentir à risque de maladie, croire dans le diagnostic d‟un médecin (perception de vulnérabilité)

 Ressentir la gravité potentielle ou actuelle d‟une maladie (perception de la gravité)  Percevoir le bénéfice à agir contre la maladie / coût, l‟implication, l‟effort à faire pour

agir contre une maladie, les obstacles ressentis (Perception bénéfice/ risque)

 Percevoir les stimuli et les déclencheurs internes ou externes permettant de mobiliser des dispositions psychologiques et de pousser à agir (les déclics, les signaux déclencheurs et clés d‟action« cue to action »).

La théorie de l‟action raisonnée (TAR) et du comportement planifié (TCP) de Ajzen (39)fait intervenir le rôle important des croyances de la personne dans l‟intention d‟adopter un comportement dans un contexte psycho-social. Les cognitions sociales fournissent des normes sociales qui se traduisent par des normes subjectives perçues qui interviennent dans l‟intention de changer de comportement. Les croyances relatives aux conséquences des comportements et l‟évaluation de ces conséquences aboutissent à des attitudes générales qui interviennent aussi dans l‟intention de changement de comportement. Ajzen a complété le modèle précédent en intégrant le contrôle comportemental perçu dérivé du SEP de Bandura et que l‟on retrouve aussi dans le modèle transactionnel : suis-je capable d‟adopter et de contrôler ce comportement ? Est-ce que cela donne de bons résultats ? (attentes de résultats).

Nous avons choisi de nous appuyer sur le modèle transthéorique du changement et le SEP pour le cadrage théorique de la thèse.