Ecologie bactérienne

Staphylococcus aureus (75%) est l’espèce la plus isolée des infections cutanées chez les patients, suivi par Pseudomonas aeruginosa (25%), Streptococcus pyogenes (20%), et les bacilles coliformes (5%). Les autres

streptocoques, anaérobies et champignons (Candida albicans et Aspergillus fumigatis) peuvent être aussi à l’origine de l’infection.

Pseudomonas aeruginosa est le bacille à Gram négatif le plus fréquemment isolé et est caractérisé par sa résistance aux antibiotiques. Il est responsable d’infections graves avec une mortalité de plus de 40-50% et une difficulté de prise en charge thérapeutique

Le terrain joue un rôle essentiel dans la progression de l'infection avec une nette recrudescence chez les patients âgés ou porteurs de lésions les plus étendues. La contamination par le pyocyanique est habituellement tardive, après 10 à 15 jours d'évolution, mais certaines colonisations précoces peuvent être observées.

On distingue deux groupes d’études ; celles qui retrouvent une prédominance des staphylocoques, et d’autres une prédominance des bacilles pyocyaniques.

L’émergence du Pseudomonas aeruginosa peut être due à l’utilisation précoce et fréquente de la balnéothérapie, En effet, d’après l’étude de Tredget, dans les centres ne pratiquant pas l’hydrothérapie, la mortalité globale est réduite significativement et celle associée au sepsis à pyocyanique est éliminée. Il retrouve moins d’infections nosocomiales à pyocyanique, et des taux plus bas de résistance du pyocyanique aux aminosides.

Sans balnéothérapie, il remarque une diminution des infections des greffes à Pseudomonas aeruginosa. Toujours selon Tredget, le bacille pyocyanique survit facilement dans l’environnement aquatique car il a besoin de peu de

nutriments exogènes. D’ailleurs certains auteurs ont été contraints d’abandonner la balnéothérapie dans le traitement local.

Les études de Cremer confirment la théorie de Tredget. En effet, l’hydrothérapie risque d’infecter les zones saines et on retrouve ainsi une majorité de Pseudomonas aeruginosa. La réduction des bains au profit des pansements au lit enrayerait cette émergence.

A notre niveau, il y a une utilisation moins fréquente de l’hydrothérapie que les données de la littérature ce qui explique l’absence d’isolement du bacille pyocyanique chez nos trois cas.

La prédominance du Staphylococcus aureus d’après l’étude de Taylor est expliquée par une augmentation de l’utilisation des cathéters intravasculaires et par l’absence de balnéothérapie avant couverture chirurgicale des brûlures.

L’émergence d’Acinetobacter baumannii est signalée par de nombreuses études, elle témoigne de la colonisation puis de l’infection des patients à partir de la flore environnementale où cette bactérie est capable de résister plusieurs mois.

Des clones d’Acinetobacter baumannii différentes sur le plan de sensibilité aux antibiotiques peuvent coexister dans un seul hôpital.

La colonisation et ou l’infection par Acinetobacter baumannii est un facteur de surmortalité des patients.

Actuellement, le streptocoque béta hémolytique est le germe le plus rarement en cause

Les entérocoques sont dominants chez nos trois cas. La présence de ce germe pose un vrai problème thérapeutique vu l’émergence d’entérocoques résistants due à l’utilisation accrue de céphalosporines de troisième génération ces dix dernières années. Ils sont essentiellement constitués de Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis et Escherichia coli.

Une étude rétrospective a été réalisée portant sur 84 patients hospitalisés au sein du service de réanimation des brûlés de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat, sur une période de 3 ans. Les critères d’infections nosocomiales retenus ont été proches de ceux du Center for Disease Control and Prevention d’Atlanta (Tableau 6) et les taux d’incidence ont été calculés. (Tableau 7)

La population infectée a été comparée à celle non infectée. L’écologie bactérienne du service a été décrite comme aussi l’antibiotype. Il ressort de cette étude la survenue de 87 infections nosocomiales chez 27 patients. L’incidence cumulative était de 103 infections pour 1000 jours de traitement. (150)

Les sites infectés étaient la peau (77%), le sang (13,8%), les voies urinaires (8%) et les poumons (1,1%).

Les germes isolés : (Figure 12)

Le staphylocoque était le germe le plus fréquemment rencontré, avec 29 cas d’infections nosocomiales (33.3%) ; parmi eux, nous retrouvions 17 cas de staphylocoques dorés (59%), et les staphylocoques coagulase négatif (en majorité staphylocoque epidermidis) étaient retrouvés dans 12cas (41%). Les staphylocoques dorés étaient résistants à la méticilline dans quatre cas sur 17

(23,5%) et deux cas sur 12 (16,7%) des staphylocoques coagulase négatif étaient résistants.

En seconde position on retrouve le Pseudomonas aeruginosa, avec 21 cas d’infections nosocomiales (19,6%).

Les entérocoques représentaient huit cas d’infection à Enterococcus faecalis (7,5%).

Escherichia coli était retrouvé dans dix cas d’infections nosocomiales (9,3%).

En minorité, on retrouve trois cas d’infections nosocomiales à streptocoques (2,8%) et 26 cas d’infections à autres bacilles à Gram négatif (24,3%).

Parmi les différents bacilles à Gram négatif, on retrouvait trois cas d’Enterobacter (2,8%), cinq cas de Klebsiella pneumoniae (4,7%), huit cas d’Acinetobacter (7,5%), six cas d’infection à Proteus mirabilis (5,6%) et quatre cas d’autres infections à bacilles à Gram négatif (3,7%).

Chez nos trois cas, les isolats ont été essentiellement composés d'entérobactéries représentant 88% des isolats totaux avec :

• Klebsiella pneumonie (33%) • Proteus Mirabilis (33%) • Escherichia coli (11%) • Enterobacter cloacae (11%)

Dans notre série les 2 espèces prédominantes sont Klebsiella pneumonie et Proteus Mirabilis et de nombreuses études confirment leur prédominance. Elles représentent les bactéries les plus responsables des infections systémiques par le phénomène de translocation bactérienne.

La fréquence d'isolement d’Acinetobacter baumannii dans notre étude a été de 11%. L’émergence d’Acinetobacter baumannii est signalée par de nombreuses études qui rapportent une augmentation de son incidence.

On note par conséquent l'absence d'isolement des staphylocoques chez les trois cas de notre étude cependant leur prédominance était prouvée par plusieurs études. (Tableau 8)

Staphylocoque 33 % Pseudomonas aeruginosa 19,6 % Escherichia coli 9,3 % Enterococcus faecalis 7,5 % Acinetobacter baumani 7,5 % Proteus mirabilis 5,6 % Klebsiella pneumoniae 4,7 % Enterobacter cloacae 2,8% Streptocoque 2,8% Autres BGN 3,7% Autres germes 3,5%

IX.3.3.2. Sensibilité aux antibiotiques des principaux germes