Echec pondéral :

1.1. Une reprise pondérale :

Une reprise après chirurgie bariatrique est très fréquente à long terme.

Parmi les modalités thérapeutiques les plus courantes disponibles pour lutter contre la reprise de poids après une chirurgie de perte de poids, on retrouve (253) :

La thérapie cognitivo-comportementale, des médicaments diminuant l’appétit et des procédures endoscopiques dans l'espoir de réduire la nécessité d'une chirurgie de révision qui peut être associée à des complications importantes.

La cause d’une reprise de poids est multifactorielle. On peut séparer les causes d’un échec en deux principales causes :

Celles en rapport avec le patient et son entourage, et celles en rapport avec son équipe médico-chirurgicale. Généralement l’échec est imputable à un suivi insuffisant.

Il est primordial de garder le contact avec le patient pour une évaluation postopératoire continue de trois composantes : la diététique, la psychologie et l’activité physique.

La reprise de poids après une chirurgie bariatrique peut être mal vécu par le patient car de nombreuses comorbidités liées à l'obésité qui se sont résolues avec la perte de poids peuvent réapparaître (254), mais également sur le plan psychologique, car les patients sentent qu'ils ont échoué à leur dernière option.

 Intervention comportementale :

L'intervention comportementale pour la reprise de poids après une chirurgie bariatrique est basée sur le mode de vie, les études émergentes se sont spécifiquement concentrées sur l'intervention pour les patients en reprise post-chirurgicale, et les preuves concernant les facteurs psychologiques et comportementaux qui peuvent contribuer à un tel regain (255-256). Ce programme peut inclure une réflexion sans jugement sur les facteurs qui ont joué un rôle dans la reprise, la réduction de la dérive comportementale, les stratégies de régulation des émotions et les techniques d'autocontrôle (une pierre angulaire d'intervention comportementale pour la perte de poids) (257-258).

 Approche médicale :

Avant 2012, les seuls médicaments amaigrissants approuvés par la FDA (Food and Drug Administration) sur le marché étaient l'orlistat, un inhibiteur de lipase avec une efficacité modeste et des effets secondaires significatifs (259) et la phentermine, un sympathomimétique approuvé pour une utilisation à court terme.

Depuis 2012, quatre autres médicaments ont été approuvés pour l'indication principale de la perte de poids :

- Le chlorhydrate de lorcaserine,

- Le phentermine-topiramate,

- Le chlorhydrate de bupropion-chlorhydrate de naltrexone et

Ces médicaments sont des coupe-faim à action centrale, à l'exception du liraglutide, qui a également des actions périphériques dans le tractus gastro-intestinal et inhibe la vidange gastrique.

Néanmoins, chez le bon patient, l'utilisation d'un coupe-faim en conjonction avec des efforts de modification du mode de vie peut entraîner une perte de poids supplémentaire et une amélioration des comorbidités liées au poids.

 Approche endoscopique :

L’un des changements anatomiques les plus courants avec le BPGYR au fil du temps est l'élargissement de la taille de la stomie gastro-jéjunale (GJ), contribuant à la reprise de poids par un certain nombre de mécanismes (260).

Abu-Dayyeh et coll. ont revu rétrospectivement 165 patients qui avaient des antécédents de BGYR et ont subi une évaluation endoscopique et ont noté que 59% avaient une reprise de poids significative (≥ 20% du poids maximal perdu après BPGYR) (254).

Ils ont noté qu'après 5 ans, chaque augmentation de 10 mm du diamètre de la stomie GJ était associée à une augmentation de 8% du pourcentage de poids maximal perdu après un BPGYR.

La stomie GJ dilatée peut être traitée chirurgicalement ; cependant, cette révision nécessite une dissection techniquement difficile et présente un risque important de morbidité et de complications. Récemment, avec les progrès des dispositifs de suture endoscopiques, une nouvelle approche de la réduction du diamètre de la stomie est apparue ; Transoral Outlet Reduction Endoscopic

 Approche chirurgicale :

La révision d'une intervention chirurgicale bariatrique antérieure peut être effectuée pour un certain nombre de raisons, notamment le développement d'un ulcère marginal réfractaire, une fistule gastro-gastrique, un reflux gastro-œsophagien grave et la malnutrition (261). Cependant, récemment, une indication croissante a été une reprise de poids après une chirurgie bariatrique antérieure (261).

Les taux de révision de la chirurgie bariatrique peuvent varier entre 3 et 20% (249). Avant la révision chirurgicale, il est important d'identifier l'anatomie actuelle par une évaluation endoscopique afin d'évaluer si la révision chirurgicale est faisable et quelle procédure serait la mieux indiquée.

1.2. Une perte pondérale insuffisante :

L'échec d'une première intervention est en général défini comme une perte de poids insuffisante. La définition la plus souvent rencontrée est une perte de moins de 50 % de l'excès de poids à 18 mois de l'intervention. Mais l’échec d’une chirurgie bariatrique ne doit pas se concentrer uniquement sur la perte de poids insuffisante, mais également sur l’évaluation de la qualité de vie. Parfois une chirurgie de deuxième recours peut être envisagé au cas par cas. Il y’a beaucoup de possibilités quelques soit la technique initiale. On constate souvent une dilatation du premier montage que ce soit un anneau gastrique, une Sleeve ou un Bypass.

- Après un anneau, on peut faire une Sleeve ou un Bypass

- Après une Sleeve, on peut refaire une Sleeve ou passer au Bypass ou même au SADI.

- Après un Bypass on peut le réviser, et passer à une Sleeve (surtout s’il s’agit d’un Bypass en oméga) ou même envisager un SADI-S.

1.3. Une perte pondérale excessive :

L’amaigrissement important survient soit lorsque des complications de la chirurgie apparaissent ou lorsqu’un suivi postopératoire rigoureux n’est pas instauré.

Parmi les complications postopératoires entrainant un amaigrissement important :

- Dilatation de la poche gastrique lors de l’anneau gastrique. - Sténose gastrique au cours d’une Sleeve gastrectomie.

- La dénutrition protéique et la malabsorption digestive au cours de la DBP et des Bypass ; d’où l’importance de la surveillance postopératoire pour guetter les complications nutritionnelles et supplémenter le patient en vitamines et oligoéléments.