Echanges pédiatres-généralistes.

 Communication entre spécialités :

Il existe peu de relation entre pédiatres et généralistes ambulatoires. Ce bilan est regretté par tous les médecins interrogés. Ils y voient là un « cloisonnement décisionnel » pouvant conduire à une perte de chance pour l’enfant. Notre étude met en avant leur déception réciproque face à ce manque de communication, en espérant déclencher le dialogue et améliorer les échanges.

Les généralistes reprochent aux pédiatres de ville un manque de disponibilité ou des délais de prise en charge trop longs. A l’inverse les pédiatres de notre étude déclarent à l’unanimité être enclins à augmenter ces échanges. Le problème des intermédiaires (secrétariats présentiels ou à distance) est probablement en cause.

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 Propositions d’amélioration des rapports :

Par les institutions :

La circulaire DHOS/O1/DGS/DGAS n° 2004-517 du 28 octobre 2004 relative à l'élaboration des SROS (Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire) de l'enfant et de l'adolescent a pour objectif d’organiser la coordination des acteurs. Elle rappelle que « la prise en charge des enfants [...] requiert que les médecins généralistes […] puissent collaborer avec les pédiatres hospitaliers et les pédiatres libéraux. Ces collaborations permettent l'actualisation des connaissances et le développement des protocoles de prévention, dépistage et traitement ; elles peuvent faciliter les demandes d'avis » (40). Cette circulaire insiste sur l’importance d’une prise en charge pluridisciplinaire et précise le rôle des différents intervenants pédiatriques. En 2010, l’Ordre National des Médecins, forcé de constater cet individualisme, publie un rapport sur « les coopérations entre professionnels de santé » et réécrit, « en toute ironie, les dix commandements de la bonne coopération libérale » (41). Il insiste sur le fait que « la coopération des médecins est nécessaire pour l’efficacité des soins ».

Pour favoriser la communication inter-spécialités en ambulatoire, la convention nationale de 2016 propose une revalorisation de la consultation coordonnée. Depuis 1er _{janvier 2018, le médecin traitant qui adresse son patient à un médecin}

correspondant (comme un pédiatre) s’engageant à le prendre en charge dans un délai de 48h, peut majorer sa consultation de 5 € (Majoration Urgence médecin Traitant : MUT). De manière similaire, le médecin « receveur » peut ajouter 15 € supplémentaire à la consultation si le délai est respecté (Majoration Urgence médecin Correspondant : MCU) (15).

Par les médecins libéraux :

Lorsque nous demandons aux praticiens des idées pour améliorer les rapports entre spécialistes, les formations communes sont systématiquement mentionnées mais aucune invitation officielle n’est lancée.

Pour les auteurs du rapport sur « les coopérations entre professionnels de santé », la pénurie de médecins et le changement dans le mode d’exercice vont entraîner

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inéluctablement une meilleure cohésion entre spécialistes afin de « travailler en toute intelligence ». Pour une meilleure prise en charge du patient et une meilleure qualité de vie professionnelle et personnelle, les médecins n’auront plus d’autre choix que de communiquer (quelques en soit le moyen : téléphone, email, rencontres, formations communes, etc…)(41).

Les délais de réponse paraissent trop longs pour le généraliste. Des dispositions ont été prises pour améliorer la communication entre spécialités, favoriser les prises en charge partagées et encourager les généralistes à adresser leurs patients aux pédiatres libéraux plutôt que de surcharger les hôpitaux (valorisation des consultations). Mais pour la grande majorité des interviewés, ces mesures sont superflues et ne modifieront pas les comportements.

C.

Moyens matériels.

1. Supports de connaissances.

 Formations universitaires :

L’ensemble des médecins, pédiatres et généralistes, s’accordent sur le manque de formation pédiatrique en ambulatoire pour les médecins généralistes. Beaucoup affirment avoir appris sur le terrain. Certains ont préféré compléter leur formation en s’inscrivant à un DU de pédiatrie, d’autres en devenant maître de stage afin d’actualiser leurs connaissances aux contacts des futurs médecins.

Malgré la révision de l’internat en 2002 et l’arrêté du 22/09/2004 avec l’obligation d’un stage de trois mois minimum en pédiatrie (42), certains considèrent encore cela insuffisant car trop axé hospitalier.

Actuellement, les internes de médecine générale plébiscitent les stages ambulatoires. L'enquête nationale sur la formation des internes de Médecine Générale, réalisée par l’ISNAR-IMG en 2013 montre une volonté des futurs praticiens à effectuer trois fois plus de stage en libéral (43). La réforme du troisième cycle de 2016 modernise la maquette de DES de Médecine générale dans ce sens.

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A terme, l’objectif est de former suffisamment de maitres de stage pour permettre à tous les internes de médecine générale de réaliser un stage obligatoire de six mois en pédiatrie ambulatoire (44). Les généralistes interviewés dans notre étude encouragent également l’évolution du DES vers plus d’ambulatoire.

De manière générale, les praticiens observent un défaut de formations pédiatriques universitaires. Ce constat, confirmé par les internes, a entraîné une modification de la maquette de médecine générale. D’autres pistes d’apprentissages semblent émaner de nos résultats comme le DU et les échanges avec la nouvelle génération grâce à la maîtrise de stage.

 Formations continues :

L’un des devoirs du médecin est d’entretenir son savoir et de continuer de développer ses compétences professionnelles. Il est important de savoir évaluer ses besoins en formation en se remettant en question et en constatant les difficultés rencontrées au cours des consultations (45).

Dans ce cadre, les formations continues, notamment celle de l’AFPA, sont régulièrement décrites comme pratiques et de qualité par les enquêtés. Elles sont ouvertes aux pédiatres comme aux généralistes. L'association propose des séminaires, des congrès nationaux biannuels avec ateliers et des outils d'aide à la consultation (notamment pour les dépistages) (46).

L’ensemble des médecins proposent de développer leurs connaissances par des congrès. Ceux qui reviennent régulièrement sont ceux de l’AFPA, les journées parisiennes pédiatriques et les journées du GARLABAN.

 Supports d’apprentissage :

A l’heure actuelle, la majorité des médecins mentionnent Internet dans l’apprentissage de la pédiatrie. Quelques sites renommés sont cités comme celui de l’AFPA, Mpédia, Pédiadoc ou encore Antibioclic. Ces quatre sites méritent d’être connus de l’ensemble des médecins effectuant des consultations de suivi. D’autres moins connus mais tout aussi intéressants sont évoqués : Pas à pas, Bébé.guru, Pédiaos, Mesvaccincs.net ou Docvadis.

102 Tableau 4 : Sites internet recommandés

NOM DU SITE CONCEPTEUR THEMES ABORDES

MPEDIA AFPA - Guidance parentale

- Site à conseiller aux parents AFPA AFPA - Formation pédiatrique

- Outils

- Mise à jour des connaissances ANTIBIOCLIC Comité d’experts de la faculté de Paris

Diderot (infectiologues et généralistes)

- Pathologies infectieuses

PEDIADOC DUMG de Toulouse en partenariat avec des confrères libéraux et universitaires

- Consultations de suivi

PEDIOS Société Française d’Orthopédie Pédiatrique sous la direction du Dr R.

PAROT

- Pathologies orthopédiques

PAS A PAS Société française de pédiatres, financée par les industries pharmaceutiques

- Arbres décisionnels

BEBE GURU

Dr JO LEGEIN Pédiatre à Carpentras

- Ateliers éducatifs à Carpentras - Questionnaires de préconsultations - Calendrier de pipi et sommeil - Questionnaires de dépistage (Chat,

Conners) - Fiches conseils MESVACCINS.

NET

Groupe d’études en préventologie sous la direction du Pr J-L KOECK

- Canet de vaccinations électroniques - Dernières mises à jour

DOCVADIS Comité Scientifique sous contrat avec MSD France

- Fiches conseils patients

Cependant, pour l’ancienne génération, le support papier reste la référence. Les revues « Pédiatrie pratique » ou les « Archives françaises de la pédiatrie » sont recommandées par les pédiatres, de même que les livres de la collection « Pédiatrie ambulatoire », « Perelman » et « Le collège des enseignants ». Les tableaux sur le développement et sur les laits peuvent également rassurer le praticien.

La majorité de ces supports d’apprentissage sont également cités par le Dr Cret dans « Pédiatrie ambulatoire » chapitre 49 (47).

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Enfin, l’exploitation du carnet de santé et des certificats obligatoires demeure le support de connaissance le plus pratique.

La mise en relation de nos résultats avec la littérature permet de proposer plusieurs supports pour aider le généraliste dans sa pratique : site internet (de l’AFPA, Mpédia, Antibioclic, Pédiadoc), revues (Pédiatrie pratique et les Archives françaises de la pédiatrie), livres (Pédiatrie ambulatoire, Perelman, collègue des enseignants) sans oublier le carnet de santé.