Données anatomiques : (6)

L’humérus, os du bras, présente un certain nombre de particularités.

C’est un os long, unique, interposé entre deux articulations très mobiles et présente un corps et deux extrémités. La diaphyse humérale s’identifie au corps de l’os.

Le jeu mécanique lui impose une orientation telle que son extrémité inférieure est située dans un plan frontal, alors que l’extrémité supérieure est orientée sagitallement. Il en résulte une torsion des travées corticales diaphysaires, qui correspondent à la partie la plus rétrécie de l’os, d’où la présence d’une gouttière radiale. Cette torsion fait que l’humérus est un os particulièrement vulnérable, et le prédispose aux fractures spiroïde, en particulier chez la femme.

a- Architecture de l’humérus :

a.1- Les surfaces corticales :

Leur aspect et leurs insertions musculaires doivent être pris en compte en cas d’ostéosynthèse par plaque.

-la face antéro-externe : elle est occupée dans sa partie proximale par la crête rugueuse du V d’insertion deltoïdienne, la partie distale s’élargit, devient convexe, donne insertion au brachial antérieur.

-La face postérieure : elle est lisse, légèrement convexe transversalement, barrée de haut en bas et dedans en dehors par la gouttière du nerf radial séparant

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les insertions du vaste externe en haut et en dehors, de celle du vaste interne en bas et en dedans.

-La face antéro-interne : elle est parcourue en haut par la longue portion du biceps au fond de sa gouttière, donne l’insertion au coraco-brachial à son tiers moyen, au brachial antérieur à son tiers distal, elle est à ce niveau large et convexe.

Les deux faces antéro-externe et interne prolonge à la partie distale les deux arrêtes saillantes de la palette humérale.

a.2- Les bords :

 Le bord latéral et le bord médial :

Ces deux bords sont d’autant plus marqués que l’os se rapproche de son extrémité inférieure. Ces bords donnent insertion aux deux cloisons aponévrotiques qui séparent les loges antérieures et postérieures du bras. Le bord externe est interrompu dans sa partie moyenne par la gouttière radiale qui passe de la face postérieure à la face externe.

 Le bord antérieur :

Parfois appelé ligne âpre, rugueux en haut, il se confond avec la lèvre externe de la coulisse bicipitale, puis il devient mousse et arrondi dans sa partie inférieure. En bas, il se bifurque ses deux branches englobent la cavité coronoïde.

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a.3- Le canal médullaire :

En raison des implications chirurgicales, il faut rappeler que la diaphyse humérale est vrillée sur son axe. De section cylindrique dans sa partie proximale, elle devient prismatique est triangulaire à sa partie distale.

La cavité médullaire voit son diamètre augmenter de bas en haut de 17 à 18 mm au tiers supérieur, de 11 à 12 mm au tiers moyen et de 8 à 9 mm au tiers inférieur chez l’homme adulte.

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Vue antérieure vue postérieure

Figure 1(51) : vue antérieure et postérieure de l’humérus

1. surface articulaire 13. 1e bord latéral 2. Le col anatomique. 14. 1e bord médial 3. la tête de l'humérus. 15. Le bord antérieur 4. la grosse tubérosité de l'humérus ou trochiter 16. Le condyle 5. La petite tubérosité de l'humérus ou trochin 17. La trochlée.

6. La coulisse bicipitale 18. L'épicondyle latéral

7. Le col chirurgical 19. L'épicondyle médial ou épitrochlée, 8. La face latérale 20. La palette humérale

9. Le "V" deltoïdien ou tubérosité deltoïdienne 21. la fossette olécrânienne 10. La face médiale 22. la fossette coronoïde 11. La face postérieure, 23. la fossette sus-condylienne 12. 1a gouttière du nerf radial

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b- Vascularisation de la diaphyse humérale :

Elle est assurée par un double système périosté et nourricier.

b.1- Le système périosté :

Il s’étend sur toute la hauteur de la diaphyse. Les artérioles constituent les mailles d’un réseau artériel qui semble cependant moins dense dans une zone située environ entre la moitié supérieure de la diaphyse et son quart inférieur. Ce système est étroitement dépendant des insertions musculaires corticales, ce qui explique le rôle néfaste des abords directs de la diaphyse.

b.2- Le système nourricier :

Il a plusieurs sources :  La source principale :

Elle est représentée par l’artère nourricière principale, branche de l’artère humérale, qui pénètre la corticale interne par le trou nourricier ; plus l’os est jeune, plus ce trou nourricier est bas situé (tiers inférieur chez le fœtus, tiers moyen chez l’adulte) (7).

Après avoir traversé obliquement de haut en bas la corticale, cette artère nourricière principale descend verticalement dans le canal médullaire sur une longueur de 1 à 2 cm. Elle se divise ensuite en deux branches : artères nourricières secondaires supérieure et inférieure de l’humérus.

-L’artère nourricière secondaire supérieure ascendante monte jusqu’à la partie supérieure de la diaphyse en donnant plusieurs collatérales. Elle rejoint les artères intra-osseuses nées des pédicules artériels de l’extrémité supérieure de

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l’humérus issus des circonflexes. Il existe ainsi des anastomoses entre les vaisseaux métaphyso-épiphysaires supérieures et les vaisseaux diaphysaires (8).

- L’artère nourricière secondaire inférieure est plus courte. Ses branches terminales s’étalent au niveau du tiers inférieur pour former ce que nous appelons l’éventail de la palette humérale. Ces artères diaphysaires, là encore, s’anastomosent avec celles du réseau métaphyso-épiphysaires inférieur (8).

 Les sources secondaires :

Elles sont représentées par des artères nourricières accessoires inconstantes mais fréquemment retrouvées. Elles sont issues de l’humérale profonde à la partie moyenne, des circonflexes ou de leurs branches à la partie supérieure, des branches inférieures de l’humérale ou de ses collatérales à la partie inférieure.

De ces artères naissent des artérioles qui réalisent par leurs anastomoses nombreuses un réseau vasculaire très dense dans les deux tiers supérieurs de la diaphyse. Dans le tiers inférieur, ce réseau est moins dense car existe peu d’anastomoses entre les artérioles qui ont tendance à prendre un trajet perpendiculaire à l’axe de la diaphyse. Lorsqu’il se crée une solution de continuité à ce niveau, la vascularisation périostée étant plus pauvre que sur le reste de la diaphyse, toutes les conditions favorables à une mauvaise consolidation sont réunies, ce fait pourrait expliquer la fréquence de pseudarthrose à ce niveau (8).

c- Le nerf radial :(57) (58) (59) (60)

Les rapports étroits du nerf radial avec la face dorsale de la diaphyse humérale contre laquelle il glisse selon un angle de 10 à 15° font partie des données anatomiques classiques. En fait, il est quelque peu protégé par des

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faisceaux musculaires du triceps sauf dans la région supracondylienne à la sortie de sa gouttière de torsion. La traversée de la cloison intermusculaire externe est un point de fixité pour le nerf : solidaire de la diaphyse, il subira une traction à partir de ce point à l'origine d'une élongation voire d'une section, lors d'un mouvement de grande amplitude de l'humérus fracturé (9).

Bonnel a étudié l'anatomie endoneurale du radial. Il existe une grande variabilité en nombre et en situation des fascicules (11 en moyenne dans la gouttière de torsion, et 13 en moyenne plus distalement). Toute cartographie est illusoire et il n'existe aucune aide au repérage chirurgical lors de suture. De plus, une perte de substance même greffée par plusieurs torons est vouée aux multiples erreurs d'orientation lors de la repousse axonale car elle fait des nombreux échanges fasciculaires étagés (9).

d- Anatomie chirurgicale

La diaphyse humérale peut être divisée en trois zones (9):

- Le 1/3 proximal comporte un os compact, triangulaire à la coupe, avec un canal médullaire large ; le deltoïde couvre sa surface antéro-latérale et le vaste latéral sa face postérieure. La face antéro-médiale reçoit les tendons du grand dorsal et du grand rond. L'accès aux surfaces corticales est ainsi barré par de larges insertions musculaires, ou par le paquet vasculo-nerveux brachial.

- Le 1/3 moyen est celui du nerf radial, qui croise toute la face postérieure de la diaphyse en se glissant entre les insertions des muscles vastes latéral et médial. Sa face antéro-médiale, plane, donne insertion

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au coracobrachial et au brachial ; son accès médial est situé sur le trajet du pédicule vasculo-nerveux.

- Au 1/3 inférieur, l'humérus est constitué d'un os compact épais, autour d'une cavité médullaire étroite, avec des bords très marqués limitant des le brachial dans la loge antérieure. Seule, la face postérieure est plane et lisse. Le nerf radial est antéro-latéral ; le pédicule vasculaire, le nerf médian, le nerf faces étroites sur lesquelles s'insèrent le vaste médial dans la loge postérieure, ulnaire sont internes.

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2- Données épidémiologique :