Formulaire de consentement écrit (French version) Titre de l’étude
Analyse d'une offre de soins en RDP Lao, soutenue par la Coopération luxembourgeoise
Contexte de l’étude
La RDP Lao est un pays pauvre. Les besoins en santé sont importants et il n'y a pas beaucoup d'argent pour essayer de répondre à ces besoins. Il est donc important d'évaluer si avec les ressources disponibles, il est possible rendre les services plus efficaces.
Ce projet vise à analyser, du point de vue de personnes travaillant dans le secteur de santé et du point de vue d'utilisateurs, des femmes enceintes ou qui ont accouché, les facteurs qui pourraient influencer l'efficacité des services offerts à la population dans les centres de santé soutenus par la Coopération luxembourgeoise.
Participation à l’étude
La participation consiste en une entrevue de type individuelle d'environ 45 minutes avec un chercheur étranger, qui travaille sous la supervision de personnes en RDP Lao qui sont impliquées dans la gestion de projets de santé soutenus par la Coopération luxembourgeoise. Si vous êtes d’accord, l’entrevue sera enregistrée à l’aide d’un magnétophone. Si vous préférez ne pas être enregistré, des notes manuscrites seront prises. Les bandes enregistrées et les notes manuscrites seront confidentielles. Seuls les chercheurs y auront accès. Elles seront détruites dans les 6 mois qui suivront le rapport final.
D'ailleurs, à la lecture du rapport final, il sera absolument impossible de vous identifier. Vous pouvez donc parler librement.
Vous êtes entièrement libre de participer à cette entrevue et vous pourrez vous retirer de l’étude en tout temps, sans avoir à fournir de raison ni à subir d’inconvénient ou de préjudice quelconque. Vous avez aussi la liberté de ne pas répondre à toutes les questions qui vous seront posées.
Si vous désirez obtenir des informations complémentaires, vous pouvez contacter les responsables de cette étude à l’adresse et au numéro de téléphone indiqués ci-dessous.
Je soussigné (nom du participant en lettres majuscules) consens librement à participer à la recherche intitulée « Analyse d'une offre de soins en RDP Lao, soutenue par la Coopération luxembourgeoise (RDP Lao) »
J’ai pris connaissance du formulaire et je comprends le but, la nature, les avantages, les risques et les inconvénients du projet de recherche. Je suis satisfait des explications, précisions et réponses que le chercheur m’a fournie, le cas échéant, quant à ma participation à ce projet.
______________________________________Date :__________________________ (Signature du participant/de la participante)
J’ai expliqué le but, la nature, les avantages, les risques et les inconvénients du projet de recherche au participant. J’ai répondu au meilleur de ma connaissance aux questions posées et j’ai vérifié la compréhension du participant. (N.B. : cette déclaration ne peut figurer que sur un formulaire signé en présence du participant)
______________________________________Date :__________________________ (Signature du chercheur)
Plaintes ou critiques
Toutes plaintes ou critiques concernant ce projet pourront être adressées au directeur de l’Institut de la Francophonie pour la Médecine Tropicale dont les coordonnées sont les suivantes :
Pr Daniel Reinharz
IFMT BP 9519 Vientiane RDP Laos Courriel : daniel.reinharz@fmed.ulaval.ca Responsables de l’étude
Ashken Sanogo
Étudiante à la maîtrise en santé communautaire
Université Laval, Québec, Canada En collaboration avec l’Institut pour la Francophonie de Médecine Tropicale, Vientiane, RDP Lao
Courriel: ndoh.sanogo.1@ulaval.ca
Daniel Reinharz
Professeur Université Laval, Québec, Canada Directeur, Institut pour la Francophonie de Médecine Tropicale,
Vientiane, RDP Lao
Document of written consent (version anglaise) Title of the study
Analysis of a health care provision in the Lao PDR supported by the Luxemburg Cooperation
Context of the study
Laos is a poor country. Health needs are important and there is not a lot of money to answer those needs. It is therefore important to evaluate if services provided with the funds that are available are effective or if, with the resources that are available, it's possible to improve the effectiveness of the services provided.
This project aims at analyzing, from the perspective of professionals working in the health care sector and the perspective of users, women who are pregnant or how have delivered, the factors that could influence the effectiveness of the services offered to the population in health care centers supported by the Luxemburg Cooperation.
Participation to the study
Participation consists of individual interviews of about 45 minutes with a foreign researcher, who works under the supervision of people in the Lao PDR involved in the management of health projects supported by the Luxemburg Cooperation.
With your approval, the interview will be recorded with a tape recorder. If you do not wish to be recorded, handwritten notes will be taken instead. The tapes and handwritten notes will be confidential. Only researchers will have access to them. They will be destroyed 6 months after the final report.
In the research report it will be absolutely impossible for you to be identified. You can therefore speak freely.
You are completely free to participate to this interview and you can withdraw from the study at any time without giving any reason. You also have the freedom not to answer to some of the questions that will be asked.
If you want more information, you can contact the researchers of this study at the following address and telephone number.
I, (name of participant in capital letters) freely consents to participate in a research project entitled "Analysis of a health care provision in the Lao PDR supported by the Luxemburg Cooperation"
I have read this form and understand the purpose, nature, benefits, risks and inconveniences of the research project. I am satisfied with the explanations, clarifications and answers that the researcher might have provided to me.
I explained the purpose, nature, benefits, risks and inconveniences of the research to the participant. I answered to the best of my knowledge to the questions asked. I ensure that the participant understood the purpose of the study and the answers I provided to his questions. (Note: this statement may appear only on a form signed in the presence of the participant)
______________________________________Date: __________________________ (Researcher's signature)
Complaints or criticisms
All complaints about this project can be addressed to the Director of the Francophone Institute for Tropical Medicine:
Daniel Reinharz Director
IFMT BP 9519 Vientiane RDP Laos E-mail: daniel.reinharz@fmed.ulaval.ca