En 1999, Guillon et al ont essayé de classer les différentes dissections en fonction du mécanisme traumatique (40).
Le traumatisme à l’origine des dissections est souvent imprécis voire non décrit dans la littérature. Certains auteurs parlent de traumatismes « mineurs ou banals » pour les traumatismes étiquetés non graves (imprécision des données de la littérature).
Les dissections secondaires à un accident de la voie publique sont considérées comme des traumatismes « majeurs » (41, 42, 43, 44, 45).
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Tableau n° 2 : Traumatismes rapportés à l’origine d’une dissection.
Traumatismes majeurs
Accident de la voie publique
Strangulation, coup direct sur la carotide, ponction carotidienne, manipulation cervicale Sports avec traumatisme ou mouvements violents du cou (chute de ski, arts martiaux, plongeon, rugby…)
Activités diverses possiblement associées à un traumatisme mineur
Gestes médicaux : intubation, bronchoscopie, accouchement, cathétérisme jugulaire… Éternuements, efforts de toux ou de vomissements
Rasage, brossage des dents Activité sexuelle
Port de charge lourde sur une épaule, repeindre un plafond, immobilisation prolongée Effectuer un créneau en voiture, boire “cul-sec” à répétition…
Sports sans traumatisme ni mouvement violent : volleyball, football, roller, jogging, cyclisme, yoga, ski, tennis…
Ø Quelques particularités des dissections vertébrales.
En 2012, Rebecca et al rapportent dans une revue de la littérature, les types de traumatismes responsables des dissections vertébrales (46).
Dans cette revue de la littérature, 10 à 25 % des cas sont secondaires à un traumatisme dit majeur. Dans 15 à 70 % des cas, il s’agit d’un traumatisme dit mineur. Dans 3 à 42 % des cas, il s’agit d’un traumatisme imputable au sport. Dans 7 à 30 % des cas les manipulations cervicales sont responsables de la dissection (46).
Les traumatismes mineurs sont représentés par les sports et les manipulations cervicales. Les traumatismes majeurs correspondent aux accidents de la voie publique.
Ø Quelques particularités des dissections traumatiques secondaires à des manipulations cervicales.
En 2003, Haneline et al ont analysé les relations entre les manipulations cervicales et les dissections carotidiennes. Cette revue de la littérature porte sur des études réalisées entre 1996 et 2000. Seulement 13 cas de dissections carotidiennes ont été décrits (47).
En 2012, dans l’étude réalisée par Rebecca et al, les manipulations cervicales sont responsables de 7 à 30 % des dissections traumatiques (46).
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6. EPIDEMIOLOGIE DES DISSECTIONS.
A. Généralités.
Les dissections carotidiennes et les dissections vertébrales représentent 25 % des étiologies des infarctus cérébraux chez les patients de moins de 55 ans et 2 % des causes d’infarctus quelque soit l’âge (42, 49).
La classification des dissections des artères cervicales est établie sur le type d’artère touchée (vertébrale ou carotidienne) et sur la localisation de cette dissection (intracrânienne ou extra crânienne).
Dans la littérature, les dissections des artères carotides sont deux fois plus fréquentes que les dissections des artères vertébrales (50).
Les dissections des TSA peuvent être spontanées ou traumatiques.
Les dissections spontanées concernent les patients plus âgés et les dissections traumatiques concernent les patients plus jeunes (51).
Dans une étude, il est retrouvé une prédominance hivernale des dissections traumatiques des TSA (50).
B. Dissections spontanées.
L’incidence annuelle des dissections carotidiennes spontanées est estimée à 2.5 à 3 pour 100 000 patients et l’incidence annuelle des dissections vertébrales est estimée à 1 à 1.5 pour 100 000 patients (1, 52, 53).
Mais de multiples cas pauci-symptomatiques peuvent passer inaperçus. Ces dissections spontanées des TSA concernent essentiellement des patients entre 35 et 50 ans et elles sont très rares après l’âge de 65 ans (42, 49).
Dans une étude, on note une discrète prépondérance masculine (55.4 % d’homme) (54). La moyenne d'âge des patients est plus élevée chez les hommes (46 ans) que chez les femmes (41 ans) (55).
35 Les dissections carotidiennes sont plus fréquentes chez les hommes que les dissections vertébrales (62.7 % versus 53 %) (p=0.004) (55).
La moyenne d’âge des dissections spontanées carotidiennes est de 46.3 ans contre 42 ans pour les dissections vertébrales (p≤0.001) (55).
C. Dissections traumatiques.
Les dissections traumatiques secondaires à un traumatisme sévère représentent 4 % des dissections (56).
L’incidence des lésions carotidiennes traumatiques est d’environ 1 % au décours d’un AVP mais elle est probablement plus fréquente et sous diagnostiquée du fait du caractère asymptomatique des dissections, de la symptomatologie tardive neurologique pour certains patients et de l’association à d’autres lésions non neurologiques (57, 58).
Dans 71 % des cas, les patients sont des polytraumatisés, et dans 41 à 70 % des cas, il s’agit de lésions post AVP (4, 58, 59).
Il s’agit d’adultes jeunes et de sexe masculin (âge moyen 35 ans) (57).
Les lésions extra neurologiques retrouvées chez les patients présentant une dissection des TSA sont dans 40 à 50 % des lésions thoraciques et dans plus de 60 % des cas des lésions de la face (60).
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7. SEMIOLOGIE DES DISSECTIONS.
Le mode de révélation clinique des dissections toutes causes confondues est très varié.
Le délai entre l’apparition des signes locaux et les signes d’ischémie cérébrale est variable pouvant aller de quelques minutes jusqu' à 1 mois (58, 62).
Le risque de faire un AVC après une dissection traumatique est de 25 à 58 % et la mortalité varie de 31 à 59 % (46, 63, 64).
Schéma n° 7 : Evolution temporelle des symptômes de dissection.
D’après l’étude de Venne et al réalisée en 1995, le diagnostic des dissections des TSA spontanées est omis dans 65 % des cas, malgré des signes cliniques évocateurs (117).
Cette étude rétrospective réalisée sur 20 patients montre que pour 60 % des patients, le diagnostic a été posé dans un second temps devant une dégradation neurologique clinique (117).
Concernant les dissections des TSA traumatiques :
· Dans 50 % des cas la dissection carotidienne est asymptomatique (localement et signes neurologiques centraux) (4).
· Dans 88 % des cas la dissection vertébrale est asymptomatique (65).