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UN RAPPEL ANATOMIQUE ET EMBRYOLOGIQUE
III. DISPOSITIONS DE L’ARBRE BRONCHIQUE :
Les divisions de la bronche souche aboutissent à des bronches lobaires qui à leur tour se divisent en bronches segmentaires ou bronches de troisième ordre. Ces dernières déterminent la formation de territoires ventilés par ces bronches et irrigués par des artères provenant de l’artère pulmonaire qui se divisent dans le poumon suivant la même division que celle des bronches.
Cependant, certaines zones ont une mobilité particulière :
Il existe une inertie physiologique au niveau de la bronche souche en regard de la naissance de la bronche lobaire supérieure et de la bronche lobaire inférieure ainsi, qu’à la jonction de la lobaire inférieure avec ses bronches segmentaires.
A droite, à la bronche souche droite correspondent trois lobes du poumon droit, auxquels correspondent trois bronches lobaires : supérieure, moyenne et inférieure.
La bronche lobaire supérieure, se dirige en haut et en dehors et se divise
en :
¯ Une bronche segmentaire apicale, B1
¯ Une bronche segmentaire postérieure, ou dorsale, B2 ¯ Une bronche segmentaire antérieure, ou ventrale, B3
La bronche lobaire moyenne, dirigée en bas et en dehors, se divise en :
¯ Une bronche segmentaire latérale, B4 ¯ Une bronche segmentaire médiale, B5
Le pédicule lobaire moyen occupe la partie antéro-inférieure du hile. Entre la bronche lobaire supérieure droite et la bronche lobaire moyenne, il y’a la bronche intermédiaire qui n’existe qu’à droite.
La bronche lobaire inférieure donne cinq bronches segmentaires :
¯ La bronche segmentaire apicale (ou de Nelson), B6
¯ La bronche segmentaire basale médiale, paracardiaque), B7 ¯ La bronche segmentaire basale antérieure, B8
¯ La bronche segmentaire basale latérale, B9 ¯ La bronche segmentaire basale postérieure, B10
Le pédicule lobaire inférieur occupe la partie inférieure du hile
A gauche, il existe deux bronches lobaires correspondant aux deux lobes du poumon gauche, supérieur et inférieur.
La bronche lobaire supérieure, dirigée en haute en dehors, se divise en
trois troncs :
¯ Un tronc culminal se dirige vers le haut et se divise en :
² bronche segmentaire apico postérieure, (deux bronches : apicale B1 et postérieure B2)
¯ Un tronc lingulaire, dirigé vers le bas et donne naissance à : ² La bronche lingulaire supérieure, B4 et à
² La bronche lingulaire inférieure B5
Le pédicule lobaire supérieur occupe la moitié antéro- supérieure du hile.
La bronche lobaire inférieure gauche continue la direction de la bronche
donnant cinq bronches segmentaires :
¯ La bronche segmentaire apicale supérieure, ou bronche de Nelson B6 ¯ La bronche segmentaire basale médiale, (paracardiaque) B7
¯ La bronche segmentaire basale antérieure, B8 ¯ La bronche segmentaire basale latérale, B9 ¯ La bronche segmentaire basale postérieure, B10 Le pédicule occupe la moitié postéro-inférieure du hile
La ramification des bronches se continue jusqu’au lobule pulmonaire mais il est inutile d’en étudier la systématisation car la broncho-fibroscopie s’arrête aux territoires des bronches des troisième et quatrième ordres
La segmentation pulmonaire [12]
Du point de vue anatomique et physiologique, chaque poumon se compose d’un certain nombre de territoires bien délimités et individualisés appelés lobes pulmonaires.
Chacun de ces lobes reçoit un pédicule qui lui est propre et comporte à son tour un certain nombre de territoires plus réduits appelés segments pulmonaires.
Dans un segment pulmonaire, on reconnait la bronche centrale, les rameaux de l’artère pulmonaire, les vaisseaux lymphatiques et en périphérie, les cloisons conjonctives contenant les bronches veineuses pulmonaires.
La dénomination de ces segments pulmonaires est basée sur leur situation Ø La segmentation du poumon droit :
Le poumon droit comprend trois lobes supérieur, moyen et inférieur. ¯ Le lobe supérieur est formé de trois segments :
² un segment apical ² un segment dorsal ² un segment ventral
¯ Le lobe moyen comprend deux segments : ² un segment latéral ou externe
² un segment médial ou interne
¯ Le lobe inférieur est formé de cinq segments :
² Le segment apical du lobe inférieur ou segment de Fowler
² Un segment paracardiaque situé sur la partie médiale du poumon ² Un segment ventro-basal et
² Un segment termino-basal
Ø La segmentation du poumon gauche
Le poumon gauche comprend deux lobes : supérieur et inférieur ¯ Le lobe supérieur gauche comprend deux groupes de segments : Un groupe supérieur ou culmen divisé en trois segments :
² apical ² dorsal ² ventral
Si macroscopiquement, le poumon gauche ne comporte que deux lobes, il possède en fait le même nombre de segments que le poumon droit. On peut considérer la lingula comme l’équivalent du lobe droit.
Fig.1: La Segmentation pulmonaire.
Ø Poumon droit.
¯ Lobe supérieur : 1. Segment apical ; 2. segment postérieur ou dorsal ; . segment antérieur ou ventral.
¯ °Lobe moyen : 4. Segment latéral ; 5. segment médial.
¯ °Lobe inférieur : 6. Segment apical ; 7. segment basal médian ; 8. segment basal antérieur ; 9. segment basal latéral ; 10. segment basal postérieur.
Ø Poumon gauche.
¯ Lobe supérieur : 1 / 2. Segment apical postérieur ; 3. segment antérieur ; 4. segment lingulaire supérieur ; 5. segment lingulaire inférieur.
¯ Lobe inférieur : 6. Segment apical ; 8. segment basal antéromédial ; 9. segment basal latéral ; 10. Segment basal postérieur
Fig.2 :L’arbre trachéo-bronchique
A. Vue antérieure B. Vue latérale
BPD : Bronche principale droite ; BPG : bronche principale gauche ; BLS : bronche lobaire supérieure ; BLM : bronche lobaire moyenne ; BLi : bronche lobaire inférieure ; Bba : bronche basale ;
B.Cu : bronche culminale ; Bli : bronche lingulaire ;
B.Int : bonche intubée ; a : antérieur ; p : postérieur ; ps : postérosupérieure ; as : antérosupérieure ; ai : antéro-inférieure ; pi : postéro-inférieure ; am : antéromoyenne ; I, i : inférieure.
Observation N°1 :
Il s’agit du nourrisson S.I, de sexe masculin, âgé de 2 ans, originaire de Berkane, ayant comme antécédent un syndrome de pénétration à l’âge de 13 mois suite à l’inhalation d’un corps étranger (pépite) qui a régressé en quelques minutes puis négligé par les parents.
Depuis le patient présente des bronchopneumopathies résistantes au traitement médical non spécifique. L’examen physique trouve un nourrisson tonique, réactif, une température à 37°C. Il n’y a pas de signes de lutte respiratoire, présence à l’auscultation pulmonaire de râles ronflants bilatéraux. Le reste de l’examen physique est normal.
La radiographie du thorax de face montre un emphysème au niveau du lobe inférieur droit.
Le bilan biologique révèle une hyperleucocytose à 11000/ml, un taux d’Hb à 10,2g/dl et une CRP à 8 mg/l.
La bronchoscopie souple met en évidence une dilatation des bronches latérales droites sans corps étranger visible.
Une tomodensitométrie thoracique permet d’identifier un collapsus serré avec DDB du segment V et de la pyramide basale avec une distension de l’hémicorps gauche et des adénopathies sus carrènaires et hiliaires droites. L’indication d’un traitement chirurgical était prise.
Une thoracotomie postéro-latérale passant par le 5ème espace intercostal droit (EIC) était réalisée sous anesthésie générale. L’exploration trouve un lobe inférieur droit atélectasique et hépatisé, une lobectomie inférieure droite était ainsi réalisée. Les suites opératoires étaient simples.
Observation N°2 :
Il s’agit de l’enfant Z.A, de sexe masculin, âgé de 5 ans, originaire de Ouelmès, sans antécédents pathologiques notables qui a présenté il y’a un mois une dyspnée laryngée suite à l’inhalation d’un corps étranger (ressort de stylo) pour laquelle le patient a été mis sous nébulisation d’adrénaline en continu associée à une antibiothérapie avec une bonne évolution de la dyspnée mais apparition d’une toux grasse avec hyperthermie.
L’examen physique trouve un enfant de bon état général, fébrile à 40°C, polypneique à 40 cycles/minute sans signes de lutte et tachycarde à 120 bat/min. L’examen pleuro-pulmonaire est normal.
La radiographie du thorax (face et profil) montre la présence d’un corps étranger métallique (ressort de stylo) intrabronchique droit.
Le bilan biologique révèle une hyperleucocytose à 12 000/ml, un taux d’Hb à 13g/dl et une CRP à 20 mg/l. Une antibiothérapie avec corticothérapie ont été débutées.
La bronchoscopie souple retrouve un corps étranger (ressort) au niveau de la bronche souche droite, une muqueuse inflammatoire saignant au contact avec une suppuration bronchique abondante, la manœuvre d’extraction à la pince a échoué.
L’antibiothérapie était poursuivie avec une kinésithérapie respiratoire. Plusieurs tentatives d’extraction par bronchoscopie rigide restaient sans succès c’est que le CE est devenu invisible. L’indication d’un traitement chirurgical était prise.
Une thoracotomie postéro-latérale passant par le 5ème espace intercostal droit (EIC) était réalisé sous anesthésie générale, l’exploration retrouve un territoire mal ventilé au niveau du lobe inférieur droit, la palpation permet de localiser le corps étranger puis réalisation d’une résection cunéiforme emportant le parenchyme pulmonaire malade contenant le CE. Les suites opératoires étaient simples. Sur une période de 3ans, il n’y a pas eu de complications à long terme à type d’insuffisance respiratoire, de déformations thoraciques ou de scoliose.
Observation N°3 :
Il s’agit de l’enfant Z.F, de sexe féminin, âgée de 10ans, originaire de Tanger, sans antécédents pathologiques particuliers, qui a inhalé une aiguille depuis 15 jours, sans syndrome de pénétration ni gène respiratoire. L’évolution était marquée par la survenue d’une hémoptysie minime.
L’examen physique trouve une patiente consciente, eupneique, une température à 37°C. L’examen pleuro-pulmonaire est normal.
La radiographie du thorax de face révélait la présence d’un corps étranger métallique (aiguille) de 4 cm se projetant en regard du lobe inférieur gauche.
Le bilan biologique trouve des GB à 9730/ml, un taux d’Hb à 12g/dl et une CRP=1mg/l.
Un traitement médical à base de corticoïdes et d’antibiotiques était débuté. L’exploration endoscopique montrait la présence d’une aiguille au niveau du lobe inférieur gauche et la tentative d’extraction par bronchoscopie rigide était vouée à l’échec. L’indication d’une extraction chirurgicale était prise.
Une thoracotomie postéro-latérale passant par le 4ème espace intercostal gauche (EIC) était réalisée sous anesthésie générale. Le corps étranger était repéré aux doigts puis enlevé par une pneumotomie. Les suites opératoires étaient simples
Observation N°4 :
Il s’agit de l’enfant L.H, de sexe féminin, âgée de 8 ans, originaire de Dakhla, sans antécédents pathologiques notables, qui a présenté il y’a 2mois un syndrome de pénétration suite à l’inhalation d’un corps étranger (cacahuète), la patiente a été hospitalisée à Dakhla et mise sous traitement médical sans bronchoscopie, depuis la patiente présente des bronchopneumopathies à répétition.
L’examen physique note un état général conservé, une température à 37°C. Il n’y a pas de signes de lutte respiratoire. Il est retrouvé à l’examen pleuro-pulmonaire un syndrome de condensation au niveau du poumon gauche. Le reste de l’examen physique est normal.
La radiographie du thorax de face montre une atélectasie du poumon gauche avec déviation médiastinale vers le coté gauche et hypersécrétion pulmonaire.
Le bilan biologique retrouve des GB à 9880/ml, un taux d’Hb à 12,8g/dl, CRP=10mg/l.
Une tomodensitométrie thoracique a identifié une atélectasie du poumon gauche qui est partiellement détruit dans sa partie supérieure avec absence de visualisation de la bronche souche gauche ce qui fait évoquer un corps étranger.
Une broncho-aspiration d’une suppuration bronchique abondante a été faite et une antibiothérapie a été démarrée. L’indication d’un traitement chirurgical était prise.
Une thoracotomie postéro-latérale passant par le 5ème espace intercostal droit (EIC) était réalisée sous anesthésie générale, l’exploration retrouve un poumon gauche hépatisé qui est complètement détruit et une pneumonectomie gauche a été ainsi réalisée. Les suites opératoires étaient simples.
Observation N°5 :
Il s’agit de l’enfant H.L, de sexe masculin, âgé de 4 ans et 3 mois, originaire de Fès, avec comme antécédents un syndrome de pénétration suite à l’inhalation d’un corps étranger (plante de « khartale ») à l’âge de 8 mois minimisée par les parents et un diabète insulinodépendant il y’a un an. Depuis l’enfant présente des bronchopneumopathies à répétition. L’évolution était marquée par l’installation de 3 épisodes/24h d’hémoptysie minime motivant ainsi une consultation en urgence.
L’examen physique note un état général conservé, une température à 37°C. Il n’y a pas de signes de lutte respiratoire. Il est retrouvé à l’examen pleuro-pulmonaire une matité avec des râles sibilants inspiratoires localisés au niveau du lobe inférieur droit, et des râles sibilants expiratoires au niveau du lobe inférieur gauche. Le reste de l’examen physique est normal.
La radiographie du thorax de face montre une opacité inhomogène du lobe inférieur droit.
Le bilan biologique retrouve des GB à 10 000/ml, un taux d’Hb à 11,5g/dl et une CRP à 5 mg/l.
La bronchoscopie souple met en évidence un granulome inflammatoire du lobe inferieur droit avec une dilatation des bronches (DDB) droite.
Le scanner du thorax permet d’identifier une DDB localisée au niveau du lobe inférieur droit. L’indication d’un traitement chirurgical était prise.
Une thoracotomie postéro-latérale passant par le 5ème espace intercostal droit (EIC) était réalisée sous anesthésie générale, l’exploration trouve de nombreuses adhérences avec inflammation pariétale, un lobe inferieur droit atélectasique qui ne répond pas à la ventilation, décision de faire une lobectomie inférieure droite. Les suites opératoires étaient simples.
Observation N°6:
Il s’agit de l’enfant B.M, de sexe masculin, âgé de 3 ans, originaire de Taza, ayant comme antécédent un syndrome de pénétration il y’a 2 ans déclenché par l’inhalation d’un morceau de pain négligé après par les parents, et depuis le patient présente une bronchopneumopathie résistante au traitement médical non spécifique. L’évolution était marquée par l’apparition il y’a 2mois d’une bronchorrhée matinale avec des crachats hémoptoïques.
L’examen physique retrouve un patient apyrétique, eupneïque avec à l’auscultation pulmonaire des râles crépitants et ronflants bilatéraux. Le reste de l’examen physique est normal.
La radiographie du thorax de face montre une réduction du volume pulmonaire droit qui est le siège d’une bronchectasie sacciforme avec hernie médiastinale du poumon controlatéral.
Le bilan biologique révèle une hyperleucocytose à 23 000/ml, un taux d’Hb à 12,2g/dl et une CRP à 11mg/l.
Le scanner du thorax met en évidence plusieurs images bulleuses occupant la totalité du poumon droit qui est rétracté avec déplacement du médiastin et du poumon controlatéral vers la droite, hypertrophie avec emphysème compresseur du poumon gauche. L’indication d’un traitement chirurgical était prise.
Une thoracotomie postéro-latérale passant par le 4ème espace intercostal droit (EIC) était réalisée sous anesthésie générale, l’exploration retrouve un poumon hépatisé avec quelques adhérences, une pneumonectomie droite a été réalisée. Les suites opératoires étaient simples.
I. INTRODUCTION :
L’inhalation accidentelle d’un corps étranger (CE) solide au niveau des voies respiratoires inférieures constitue un accident domestique fréquent chez l’enfant, surtout dans la tranche d’âge de 1 à 3 ans. Cet accident d’inhalation peut, dans l’immédiat, engager le pronostic vital en cas d’enclavement pharyngo-laryngé ou sous-glottique. [13]
En cas d’enclavement bronchique diagnostiqué tardivement le CE peut entraîner des complications et des séquelles respiratoires à long terme, pouvant amener à une lobectomie voir une pneumonectomie totale d’où l’intérêt d’un diagnostic et d’une extraction précoces des CE. [14]
Le syndrome de pénétration est l’élément clinique clé d’un diagnostic précoce. Sa constatation doit conduire, dès que possible, au seul geste à la fois diagnostique et thérapeutique : l’endoscopie bronchique.
Les données de l’examen clinique et la radiographie thoracique aident souvent au diagnostic, mais peuvent être tout à fait normales devant d’authentiques inhalation de CE trachéobronchiques, surtout dans les premières heures après l’accident.[13]