A avaliação de enfermagem da Sr.ª A.S. será apresentada segundo o modelo teórico do Autocuidado de Dorothea Orem.
Sinais Vitais
TA: 149/86 mmHg
FC: 85 bpm, pulso rítmico e cheio
FR: 18 ciclos/min; padrão respiratório com predomínio torácico; ritmo regular; média amplitude; expansão torácica simétrica.
Dor: nível zero em repouso
Exame Neurológico Estado Mental
Estado de consciência – vigil; consciente; score 15 na Escala de Glasgow Estado de Orientação – orientação autopsíquica e alopsíquica mantida. Atenção – sem alterações nas diferentes dimensões (vigilância, tenacidade,
concentração) da atenção.
Memória – sem alterações na memória sensorial; imediata; recente e remota.
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Motricidade
Força Muscular – procedeu-se à avaliação da força muscular em todos os movimentos dos segmentos corporais, utilizando a escala Medical Research Council.
Segmentos Movimentos Avaliação
Cabeça e Pescoço
Flexão 5/5
Extensão 5/5
Flexão lateral esquerda 5/5 Flexão lateral direita 5/5
Rotação 5/5 Segmentos do Membro Superior Movimentos Avaliação MS direito MS esquerdo Escapulo-umeral Flexão 3/5 4/5 Extensão 3/5 4/5 Adução 3/5 4/5 Abdução 3/5 4/5 Rotação Interna 3/5 4/5 Rotação Externa 3/5 4/5 Cotovelo Flexão 4/5 5/5 Extensão 4/5 5/5 Antebraço Pronação 5/5 5/5 Supinação 5/5 5/5 Punho Flexão palmar 5/5 5/5 Dorsi-flexão 5/5 5/5 Desvio radial 5/5 5/5 Desvio cubital 5/5 5/5 Circundação 5/5 5/5 Dedos Flexão 5/5 5/5 Extensão 5/5 5/5 Adução 5/5 5/5 Abdução 5/5 5/5 Circundação 5/5 5/5 Oponência do polegar 5/5 5/5
5 Segmentos do Membro Inferior Movimentos Avaliação MI direito MI esquerdo Coxo - Femural Flexão 3/5 4/5 Extensão 3/5 4/5 Adução 3/5 4/5 Abdução 3/5 4/5 Rotação Interna 3/5 4/5 Rotação Externa 3/5 4/5 Joelho Flexão 3/5 5/5 Extensão 3/5 5/5 Tíbio - Tarsica Flexão plantar 5/5 5/5 Flexão dorsal 5/5 5/5 Eversão 5/5 5/5 Inversão 5/5 5/5 Dedos Flexão 5/5 5/5 Extensão 5/5 5/5 Adução 5/5 5/5 Abdução 5/5 5/5
Tónus Muscular – procedeu-se à avaliação do tónus muscular nos segmentos corporais mediante mobilização passiva, não se tendo identificado sinais de aumento do tónus muscular.
Coordenação Motora – realizada a prova índex-nariz com os membros superiores e a prova calcanhar-joelho com os membros inferiores, ambas com sucesso, sem alteração da coordenação.
Equilíbrio – a Sr.ª A.S. apresenta equilíbrio estático e dinâmico sentado, no entanto o equilíbrio estático em pé é instável devido a escoliose acentuada.
Marcha – a Sr.ª A.S. apresenta uma escoliose acentuada, realiza a marcha com auxílio de canadiana.
Avaliação do Requisitos Universais de Autocuidado
Requisitos Universais
de Autocuidado Padrão habitual de Autocuidado Padrão atual de Autocuidado
Sistema de Enfermagem
Manutenção de inspiração de ar suficiente
Avaliação da função respiratória: FR: 18 ciclos/minuto,
Padrão respiratório com predomínio torácico; ritmo regular; média amplitude; expansão torácica simétrica.
À auscultação apresenta murmúrio vesicular mantido em todos os campos pulmonares.
Sem alterações do padrão habitual
Manutenção de uma ingestão suficiente de água.
Ingestão hídrica de cerca de 0,5 a 1 litro de água diário
Sem alterações do padrão habitual
Manutenção de uma ingestão suficiente de alimentos
Realiza cerca de cinco refeições por dia (pequeno-almoço, almoço, lanche, jantar e ceia).
Sem alterações do padrão habitual
Manutenção de padrão de eliminação adequado
Utilização de fralda de proteção noturna por incontinência urinária de urgência. Tendência para obstipação de 2/3 dias.
Sem alterações do padrão urinário Agravamento da obstipação para
3/4 dias. Sistema de apoio e ensino Manutenção do equilíbrio entre atividade e repouso
Limitação da manutenção da atividade por dificuldade na movimentação, que realiza com auxílio de canadiana, saindo de casa esporadicamente.
Período de sono de cerca de 6/7h por noite.
Dificuldade na realização do levante do leito para o cadeirão; marcha instável, realizando percursos curtos (2/3 metros) no interior da casa. Sistema parcialmente compensatório Sistema de apoio e ensino
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Avaliado o índice de Barthel, tendo- se obtido um score de 55, isto é a utente apresenta dependência moderada na realização das atividades de vida.
Sem alteração do padrão habitual de sono.
Interação social e solidão
Limitação na interação social por dificuldade na movimentação, saindo de casa esporadicamente.
Nos últimos meses a Sr.ª A.S. não se tem ausentado de casa, pelo que a sua interação social tem sido ainda mais limitada.
Refere sentir-se menos isolada e só desde que a filha foi viver com ela. A utente interage adequadamente
com a filha, com as prestadoras de cuidados e com os profissionais de saúde. Prevenção de perigos à vida humana, ao funcionamento e ao bem-estar do ser humano
Risco de queda por desequilíbrio na marcha.
Avaliado risco de queda pela escala de Morse apresentando um score de 70, pelo que tem alto risco de queda.
Avaliado o risco de
desenvolvimento de úlceras por pressão, tendo-se obtido a pontuação de 19 na escala de Braden, ou seja, baixo risco para desenvolver úlceras de pressão.
Sistema parcialmente compensatório Sistema de
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Promoção do funcionamento e desenvolvimento do homem dentro dos grupos sociais conforme o potencial humano, as limitações do homem e o desejo do homem de ser normal.
A Sr.ª A.S. refere que a dificuldade na movimentação tem vindo a limitar as suas saídas do domicílio e a sua interação com as vizinhas mais próximas.
A Sr.ª A.S. manifesta vontade de voltar a sair de casa.
Sistema de apoio e ensino
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Avaliação dos requisitos de autocuidado de desenvolvimento
A Sr.ª A.S. nos últimos meses tem vindo a estar mais confinada ao seu domicílio, devido a limitações nas atividades de autocuidado, necessitando de apoio domiciliário para os cuidados de higiene e para a alimentação. Desde Agosto de 2014 reside com a filha, que passou a ser a principal cuidadora.
Avaliação dos requisitos de autocuidado de desvio de saúde
A Sr.ª A.S. apresenta osteoartrose da coluna vertebral, com escoliose acentuada, associada a omalgia incapacitante com predomínio direito. Necessita de intervenção dos cuidados de enfermagem de reabilitação, a fim de restabelecer e recuperar a função motora.
R
ESUMO DOSP
ROBLEMASI
DENTIFICADOS Alteração da mobilidade relacionada com escoliose acentuada e omalgia com predomínio direito, manifestado por diminuição da força muscular dos membros superiores e inferiores e desequilíbrio na marcha.
Risco de queda relacionado com equilíbrio dinâmico de pé instável.
Padrão de eliminação intestinal comprometido relacionado com a imobilidade, manifestado por obstipação
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P
LANO DEC
UIDADOSDiagnóstico de Enfermagem
Objetivos Intervenções de enfermagem Avaliação
I) Alteração da mobilidade relacionada com escoliose acentuada e omalgia com predomínio direito, manifestado por diminuição da força muscular dos membros superiores e inferiores e desequilíbrio na marcha. 1) Melhorar a força muscular dos membros superiores e inferiores. 2) Prevenir complicações músculo- esqueléticas (contraturas e/ou aderências). 3) Preservar e melhorar a amplitude dos movimentos. 4) Adquirir autonomia e segurança no levante.
Informar a utente de todas as ações e procedimentos que se irão realizar, as suas vantagens e finalidade, pedindo a sua colaboração.
Avaliação da força muscular em todos os movimentos dos segmentos corporais, utilizando a escala Medical Research Council. Realização de mobilizações ativas
assistidas (considerando a amplitude articular e a dor):
-Cabeça e pescoço (flexão /extensão; Inclinação lateral; rotação);
-Dedos da mão (flexão/extensão; adução/abdução; oponência); -Punho (flexão/extensão; Desvio radial/desvio cubital; circundução; -Antebraço (pronação/supinação); -Cotovelo (flexão/extensão); -Escapulo-umeral (elevação/depressão; adução/abdução; rotação 15/12/2014 e 17/12/2014
Avaliação da força muscular através da Medical Research Council Motor Scale apresentando alterações ao nível do:
-Membro superior direito com força 3/5 em todos os movimentos do segmento escapulo-umoral e do cotovelo;
-Membro superior esquerdo com força 4/5 em todos os movimentos do segmento escapulo- umoral;
-Membro inferior direito com força 3/5 em todos os movimentos do segmento coxo-femural e do joelho
- Membro inferior esquerdo com força 4/5 em todos os movimentos do segmento coxo-femural. Realizados os exercícios de mobilização ativo
assistidos, em sequências de 20, com boa adesão e colaboração da utente.
Realizado exercício de ponte e rotação controlada da anca, com necessidade de bloqueio em flexão dos membros inferiores. Demonstrada técnica de levante do leito, que a
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interna/externa);
-Dedos dos pés (flexão/extensão; adução/abdução); -Tibiotársica (dorsiflexão/flexão plantar, inversão/eversão); -Joelho (flexão/extensão); -Coxo-femural (flexão/extensão; adução/abdução; rotação interna/externa).
Progredir para mobilizações ativas dos membros superiores e dos membros inferiores.
Realização de atividades terapêuticas (ponte e rotação controlada da anca).
Treino sobre técnica de levante do leito, fazendo carga no cotovelo. Treino de marcha.
Incentivar a utente a realizar os exercícios diariamente.
Reforço positivo e clarificação de dúvidas.
Realizado treino de marcha (percurso de cerca de três metros).
9/01/2015 e 12/01/2015
Avaliação da força muscular através da Medical Research Council Motor Scale, apresentando melhoria ao nível da força do:
-Membro superior direito com força 4/5 em todos os movimentos do segmento escapulo-umoral e do cotovelo;
-Membro superior esquerdo com força 5/5 em todos os movimentos do segmento escapulo- umoral;
-Membro inferior direito com força 4/5 em todos os movimentos do segmento coxo-femural e do joelho.
Mantém força 4/5 em todos os movimentos do segmento coxo-femural do membro inferior esquerdo.
Realizados os exercícios de mobilização ativos com bom desempenho da utente.
Realizado exercício de ponte e rotação
controlada da anca, ainda com necessidade de bloqueio em flexão dos membros inferiores. Melhor desempenho no levante do leito, com
maior carga no cotovelo.
Realizado treino de marcha (percurso de cerca de quatro/cinco metros).