On travaille sur une population ayant passé à travers deux filtres : tout d’abord, sans préjuger de son attitude envers le médicament, les femmes sont disposées à se soigner, et ne sont pas uniquement disposées à se soigner par une rééducation. Ensuite, et toujours sans préjuger des préférences relatives entre chirurgie et médicament, ces femmes n’ont pas une attitude négative envers un médicament qui aurait de bonnes chances de les soulager et qui serait gratuit.
A ce stade, les femmes ont appris à s’interroger sur l’efficacité des stratégies, en termes de chances de succès de celles-ci, et sur leur coût. Avec ces éléments, elles ont été amenées à (re)définir leurs préférences relatives entre chirurgie et médicament. En disposition à payer, d’autres éléments sont apportés : on va amener les femmes à s’interroger non plus sur la présence ou l’absence d’un effet, mais sur la quantité d’effet qui les satisferait. On va également insister sur une caractéristique du médicament annoncée dès l’étape d’exploration de la disposition des femmes à se soigner : la possibilité de faire l’expérience d’effets indésirables. Enfin, le médicament aura forcément un coût pour la patiente.
On peut se demander si, parmi la population des femmes arrivées à ce stade de l’enquête, les femmes qui seraient effectivement disposées à prendre un médicament en première intention ne sont pas les plus représentées. On aurait pu en effet choisir de n’interroger qu’un « noyau dur » de femmes pour qui le médicament serait l’un des premiers traitements auxquels elles envisageraient d’avoir recours, mais ce serait se priver d’une population qui n’est pas entièrement défavorable au
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24 médicament et courir le risque de manquer d’effectifs pour obtenir une estimation précise de la
disposition à payer pour le médicament.
Cette partie du questionnaire étant l’élément primordial de l’enquête, celui permettant de répondre aux objectifs, on optera pour un modèle de choix discrets, fournissant le plus d’information sur les comportements des femmes.
3.4.1. Définition des caractéristiques du médicament
La femme parvenue à ce stade du questionnaire est – sans préjuger des conditions qui l’amèneraient à le faire – disposée à essayer un médicament. Celui-ci étant essayé, sous quelles conditions accepte-elle de continuer à le prendre ?
L’un des critères s’impose de lui-même : le prix. Tant que la femme décidera de continuer à prendre le médicament, elle devra en assumer les conséquences sur son budget. Cependant, beaucoup d’autres facteurs vont l’amener à juger du bien fondé de sa consommation. Par souci de simplicité, seules trois caractéristiques sont retenues :
- L’efficacité du médicament, susceptible d’influer sur l’importance que la patiente lui accordera dans son panier de biens. Alors que dans l’exploration de sa disposition à essayer un médicament ou une chirurgie, on explorait l’attitude de la femme vis-à-vis des chances de succès du traitement, sans préjuger de ce qui était un « succès » pour la patiente, il importe ici de définir un critère d’efficacité plus palpable. On raisonnera donc en diminution relative du nombre de fuites.
- La tolérance (i.e. effets indésirables) de la femme au médicament. Les essais cliniques de la duloxétine rapportent en effet une proportion non négligeable de patientes faisant l’expérience d’effets secondaires transitoires, un certain nombre de femmes seront donc amenées à devoir évaluer la balance entre les bénéfices qu’elles tirent du médicament et les désagréments qu’il procure en y intégrant l’effet secondaire dont elles font l’expérience. Si elles jugent que l’efficacité du médicament compense le trouble, elles continueront à le prendre jusqu’à la disparition de ce dernier, sinon, elles arrêteront la prise.
- Le prix. A partir du moment où elles décident de prendre le médicament, les femmes devront intégrer la dépense que cela implique à leur budget mensuel. Un médicament coûteux dissuadera certaines femmes de le consommer.
3.4.2. Définition des niveaux pour chaque caractéristique 3.4.2.1. Définition du nombre de nivaux
Lorsque chaque caractéristique est décrite par le même nombre de niveaux, on peut espérer obtenir des plans d’expérience optimaux ou quasi-optimaux avec un nombre modéré de sets de choix.
Décider du nombre de niveaux de l’une des caractéristiques déterminera donc le nombre de niveaux des deux autres caractéristiques. En la matière, c’est le nombre de niveaux du prix qui est l’élément le plus sensible : de ce nombre dépendra la précision des estimations de disposition à payer. On a opté pour un plan d’expérience à 3 caractéristiques à 4 niveaux chacune : en effet, il semblait difficile d’obtenir une estimation de l’utilité partielle attachée au prix en explorant moins de quatre niveaux de prix différents.
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25 3.4.2.2. Efficacité du médicament
Le critère d’efficacité retenu est la diminution du nombre de fuites. La duloxétine a pu réduire ce nombre de fuites de 100 % (i.e. restaurer la continence) pour une certaine proportion de femmes dans les essais cliniques. On conservera ce niveau d’efficacité. Les trois autres niveaux seront retenus de manière à être « parlants » pour les femmes interrogées : on conservera donc en définitive les niveaux d’efficacité de 25 % (réduction d’un quart des fuites), de 50 % (réduction de moitié des fuites), de 75 % (réduction des trois quarts des fuites) et de 100 % (disparition des fuites).
3.4.2.3. Tolérance du médicament
Le nombre de niveaux de cette caractéristique étant nécessairement de 4 si l’on veut un modèle répondant au mieux aux objectifs en prenant en compte les contraintes, et l’un des niveaux de tolérance étant nécessairement celui de tolérance totale (aucun effet indésirable), reste à trouver 3 effets indésirables à présenter aux femmes. Les versions initiales du questionnaire avaient retenu 3 effets secondaires parmi les plus fréquents : nausées, sécheresse buccale, constipation. Suite à une réunion de travail, les niveaux de tolérance suivants ont été retenus dans la version définitive du questionnaire :
- Aucun effet indésirable ; - Nausées ;
- Vertiges ;
- Troubles du sommeil.
3.4.2.4. Prix du médicament
La définition des niveaux de prix doit refléter au maximum les prix potentiels qui sont envisagés pour la mise sur le marché. Il n’était pas nécessaire ici de considérer le prix de 0 €, le médicament étant envisagé comme non remboursé. Afin de forcer les femmes à faire des « trade-offs » sur les prix, il importait également que l’un des niveaux de prix soit assez élevé pour que même les femmes les plus attirées par le médicament soient amenées à penser au facteur coût. Les niveaux de coût retenus sont donc de 20, 40, 60 et 100 €.
3.4.2.5. Plan d’expérience
Avec 3 attributs à 4 niveaux chacun, un plan d’expérience quasi-optimal est obtenu pour 32 sets de choix. Ceux-ci sont adaptés pour que l’on n’observe jamais de médicament dominant complètement le médicament alternatif proposé dans le même set (e.g médicament sans effets secondaires à 40 € et 75 % d’efficacité vs. médicament donnant des vertiges à 60 € et 50 % d’efficacité). Ainsi, on évite de poser des questions aux femmes pour lesquelles la réponse est connue à l’avance. En contrepartie, on n’obtient pas un plan d’expérience parfaitement équilibré.
On ne peut raisonnablement demander aux femmes interrogées d’effectuer 32 choix entre deux médicaments différents. Le plan d’expérience est donc segmenter en quatre sous-questionnaires de 8 choix chacun. Chaque femme ne répondra qu’à l’un des sous questionnaires.
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Q
UESTIONNAIRELes choix méthodologiques étant explicités, le questionnaire (plus exactement le premier des quatre sous-questionnaires, différant par le set de choix proposés pour l’analyse de la disposition à payer) se présente ainsi :