Dispositifs de traitement chirurgical

L’idée d’un traitement chirurgical est de fixer le ou les fragments fracturés à l’aide de divers outils de fixation. Pour cela, les dispositifs chirurgicaux sont divers et variés. Cela peut aller du simple fil de suture à la plaque de fixation en passant par des vis filetées avec ou sans

rondelle. Selon les cas, l’intervention peut se faire aussi bien par arthroscopie que par réduction ouverte (Gruson, Ruchelsman et Tejwani, 2008).

1.3.2.1 Fixation avec sutures

La fixation avec suture est, avec les vis, le moyen de fixation des fragments de la GT que l’on retrouve le plus dans la littérature (Green et Izzi, 2003). Elle se fait au moyen d’ancrages insérés dans les parties osseuses, dans lesquels les chirurgiens viennent passer les sutures également insérées dans les parties osseuses à fixer. La fixation de ces sutures aux ancrages va maintenir en place le fragment là où il devrait être (Kim et al., 2008). Ce choix de méthode de réduction est principalement fait lorsque la fracture est comminutive (c’est-à-dire en plusieurs morceaux) ou lorsque le fragment est de taille relativement petite (Gruson, Ruchelsman et Tejwani, 2008). La figure 1.14 montre un exemple d’ancrage utilisé pour les fixations avec suture.

Figure 1.14 Ancrages dans l'humérus proximal

(Gruson, Ruchelsman et Tejwani, 2008)

Il y a différentes façons de réaliser une réduction des fractures de la GT avec sutures, notamment en les disposant en forme de 8 (Gruson, Ruchelsman et Tejwani, 2008 : Flatow et al., 1991) ou encore en doublant les rangées de fils pour plus d’efficacité (Bhatia et al., 2006).

1.3.2.2 Fixation avec vis

Les vis de fixation représentent l’un des moyens les plus communs de fixation de fragment lorsque ce dernier est de taille relativement importante (Gruson, Ruchelsman et Tejwani, 2008). Elles sont souvent utilisées dans un processus rassemblant réduction arthroscopique pour enlever les premiers tissus cicatriciels ayant pu se former avant intervention, puis fixation percutanée avec vis de fixation (Carrera et al., 2004). On commence donc par l’arthroscopie de la zone fracturée, pour ensuite aller insérer un câble servant de guide à l’insertion de la vis. Celle-ci est ensuite serrée dans l’os avec une rondelle, en prenant bien garde au couple de serrage de manière à ne pas abimer les autres tissus ou encore l’os lui-même (Carrera et al., 2004). En effet, cela pourrait entraîner la démultiplication du fragment, qui pourrait alors se déplacer autour de la vis (Green et Izzi, 2003). La figure 1.15 présente un exemple de réduction de fracture de la GT via une vis de fixation avec rondelle.

Figure 1.15 Fixation avec vis filetée et rondelle, tiré de (Carrera et al., 2004)

De nombreux types de vis sont aujourd’hui utilisés dans la réduction de fractures osseuses : vis spongieuses et vis corticales, vis cannelées, vis Herbert etc…

Les bandes tendues associées à des vis de fixation sont également utilisées. Le principe est d’utiliser une vis de fixation autour de laquelle le chirurgien va passer des bandes tendues à

l’aide de câbles guides. Ces dernières vont également passer derrière les muscles de la coiffe des rotateurs et à l’intérieur de trous percés dans l’humérus. Elles vont ensuite être serrées, comprimant ainsi les fragments sur l’humérus (Cornell, Levine et Pagnani, 1994). La figure 1.16 montre un schéma de ce type de fixation.

Figure 1.16 Exemple de réduction de fracture à l'aide de bandes tendues, tiré de (Cornell, Levine et Pagnani, 1994)

1.3.2.3 Fixation avec plaque

Il n’existe aujourd’hui aucune plaque spécifiquement adaptée pour la fixation des fractures de la GT. La réduction des fractures de la GT par plaque se fait avec des plaques adaptées à l’humérus proximal dans sa globalité. Thanasas et al (2009) ont répertorié trois plaques principales utilisées pour la réduction des fractures de l’humérus proximal. Ces plaques sont présentées sur la figure 1.17.

Figure 1.17 Exemples de plaques pour fractures de l'humérus proximal 1 : Konigsee Plate, (Konigsee Implantate, 2016)

2 : Plaque de Verrouillage pour Humérus Proximal, (Greensurgicals, 2016) 3 : Plaque PHILOS, (Synthes, 2016)

Ces plaques permettent tout à fait la réduction des fractures de la GT (Sproul et al., 2011). Cependant, il est clair qu’elles demeurent trop invasives comparées aux dimensions de la GT. D’autres plaques de ce genre existent notamment en forme de T (Kristiansen et Christensen, 1986), en forme de trèfle à 3 feuilles (Esser, 1994) ou encore de forme condylienne, c’est-à- dire de forme arrondie et saillante qui s’adapte à la surface articulaire (SZYSZKOWRTZ et al., 1993). Il faut cependant garder à l’esprit que plus l’implant est de taille conséquente, plus la possibilité d’un impact avec d’autres os est grande. C’est ce que montre l’étude de Handschin

et al (2008) dans laquelle sur 20 cas fractures traitées avec la plaque Philos®_,

deux ont vu des complications postopératoires où la plaque est allée s’impacter sur l’acromion.

Plus récemment, une étude s’est intéressée au traitement des fractures déplacées de la GT en utilisant une plaque ajustable. Il s’agit de la plaque Litos® _{(Hambourg, Allemagne) qu’il est}

possible de couper et de plier pour que cette dernière s’adapte à la forme de l’os (Schöffl, Popp et Strecker, 2011). Aussi, sur les 10 patients traités avec cette plaque au cours de cette étude, toutes les fractures ont été convenablement réduites et aucune complication n’a été décelée. Cependant, cela peut s’avérer contraignant pour le chirurgien d’avoir à ajuster sa plaque à la GT de son patient : augmentation du délai de traitement de la fracture, difficulté de modification de la plaque pour continuer de respecter les normes d’hygiène et de sécurité. L’idée sera donc de concevoir une plaque directement adaptable à la GT, sans avoir à retravailler cette dernière pour chaque patient. La figure 1.18 présente la plaque utilisée dans l’étude de Schöffl, Popp et Strecker (2011).

Figure 1.18 Plaque autoajustable Litos® _{(Hamborg, Allemagne),}

tiré de (Schöffl, Popp et Strecker, 2011)