DISFUNCIÓN RENAL AGUDA (DRA) 'HƓQLFLµQ\FODVLƓFDFLµQ

El término disfunción renal aguda (DRA), procedente del inglés acute kidney injury (AKI), es el nuevo término consensuado por los expertos para sustituir al tradicional concepto de fracaso renal agudo¹⁰. El objetivo de esta nueva terminología es enfatizar el hecho de que la disfunción renal como consecuencia de un daño renal, se inicia y progresa, tiempo antes de que se SURGX]FDS«UGLGDVXƓFLHQWHGHODIXQFLRQDOLGDGUHQDOFRPRSDUDVHUGHWHFWDGD por las pruebas estándar de laboratorio, es decir, tiempo antes de que la función renal glomerular y excretora “fracase”¹¹.

&RQFHSWXDOPHQWH OD GLVIXQFLµQ UHQDO DJXGD VH GHƓQH FRPR XQ V¯QGURPH clínico caracterizado por un rápido deterioro (de horas a días) de la función renal excretora, con la consecuente acumulación de productos derivados del metabolismo nitrogenado como la creatinina y la urea, y por una disminución de ODWDVDGHƓOWUDGRJORPHUXODUWRGRHOORDVRFLDGRRQRDROLJXULD2WUDVSRVLEOHV manifestaciones de laboratorio son el aumento de las concentraciones de potasio y fosfato.

3DUDVXGLDJQµVWLFRFO¯QLFRVHKDQXWLOL]DGRP£VGHGHƓQLFLRQHVGLIHUHQWHVHQ ODOLWHUDWXUDSXEOLFDGDKDVWDHO/DDXVHQFLDGHXQDGHƓQLFLµQFRQVHQVXDGD de DRA impidió durante mucho tiempo la comparación entre estudios y poblaciones, obstaculizando la investigación en este campo. Al no existir una GHƓQLFLµQ XQLƓFDGD \ JOREDOPHQWH DFHSWDGD GH '5$ WDPSRFR VH SRG¯DQ DQDOL]DUQLFRPSDUDUHVWXGLRVFHQWUDGRVHQVLWXDFLRQHVFO¯QLFDVHVSHF¯ƓFDVGH DRA como la DRA asociada a cirugía cardiaca

(QODE¼VTXHGDGHXQDGHƓQLFLµQGHFRQVHQVRGH'5$GLIHUHQWHVJUXSRVGH expertos se han reunido para desarrollar criterios estandarizados para su GHƓQLFLµQ\FODVLƓFDFLµQ&RQVHFXWLYDPHQWHVHKDQSURSXHVWRWUHVGHƓQLFLRQHV SDUDVXGLDJQµVWLFR\HVWUDWLƓFDFLµQGHJUDYHGDG(VWDVFODVLƓFDFLRQHVDSHVDU de pertenecer a grupos diferentes, guardan bastantes similitudes como se verá a continuación. La tercera de ellas ha sido desarrollada recientemente con la ƓQDOLGDGGHHQJOREDUODVGRVSUHYLDV\VLPSOLƓFDUDV¯ODGHƓQLFLµQ\FODVLƓFDFLµQ de DRA.

/D SULPHUD HV OD GHQRPLQDGD GHƓQLFLµQ \ FODVLƓFDFLµQRIFLE¹⁴ (del acrónimo Risk Injury Failure, Loss and End Stage Kidney Disease) (Figura 1) propuesta en el 2004 por un grupo de expertos que forman parte de la Iniciativa para la Calidad de la Diálisis Aguda (ADQI: Acute Dialysis Quality Initiative). Esta escala VHGHVDUUROOµHQEDVHDHYLGHQFLDFLHQW¯ƓFDDV¯FRPRDODRSLQLµQGHH[SHUWRVHQ el tema. Su creación respondía a la necesidad urgente de establecer una GHƓQLFLµQ GH FRQVHQVR GH '5$ SU£FWLFD \ HVW£QGDU TXH IDFLOLWDUD OD comparación entre los diferentes estudios y a la vez permitiese evaluar la evolución de la función renal, es decir, si ésta permanecía estable o bien mejoraba o empeoraba con el tiempo.

a

a

Aumento de la creatinina x 1,5 ó

descenso de la TFG_e > 25% DU < 0,5 mL/Kg/h durante 6 h Aumento de la creatinina x 2,0 ó

descenso de la TFG_e > 50%

CreaWLQLQDV«ULFD[µ descenso de la TFG_e!µ

creatinina > 4 mg/dL

Pérdida de función renal durante > 4

semanas

L

E

I

Las variables incluidas en la escala RIFLE son:

ODWDVDGHƓOWUDGRJORPHUXODUHVWLPDGD7)*e) (2) la creatinina sérica

HOG«ELWRXULQDULR'8

(OSHU¯RGRGHREVHUYDFLµQHVGHG¯DV6HGLIHUHQFLDQWUHVHVWDGLRVDJXGRVHQ función del grado de alteración de dichas variables: riesgo (R), daño (I) y fallo/fracaso (F)\GRVHVWDGLRVFUµQLFRVTXHH[SUHVDQODHYROXFLµQDODUJRSOD]R pérdida de la función (L) y enfermedad renal terminal (E). Los tres primeros estadios se caracterizan por tener una elevada sensibilidad para la detección de '5$\ORVGRV¼OWLPRVSRUXQDHOHYDGDHVSHFLƓFLGDG

&DGDXQRGHHVWRVHVWDGLRVWLHQHXQDGHƓQLFLµQSUHFLVDWDO\FRPRVHUHFRJHHQ la Figura 1.

FIGURA 1. Escala RIFLE para el diagnóstico de DRA

TFG_e:WDVDGHƓOWUDGRJORPHUXODUHVWLPDGRDU:G«ELWRXULQDULRh: hora

(QHOD³RVHFRQVWLWX\µHOJUXSRAKIN (Acute Kidney Injury Network)¹⁵ que SURSXVRXQQXHYRVLVWHPDGHGHƓQLFLµQ\FODVLƓFDFLµQGH'5$FRQRFLGRFRPR escala AKIN FDUDFWHUL]DGD SRU SUHVHQWDU FLHUWDV PRGLƓFDFLRQHV UHVSHFWR OD escala RIFLE. Esta escala AKIN diferencia sólo tres estadios, I, II y III (Figura 2), HOLPLQDQGRORVHVWDGLRVFUµQLFRV\WLHQHXQSHULRGRYHQWDQDGHVµORKRUDVHQ OXJDUGHORVG¯DVGHODHVFDOD5,)/(SDUDDVHJXUDUDV¯HOGLDJQµVWLFRGH'5$HQ VXIDVHDJXGD(QOD)LJXUDVHUHFRJHODGHƓQLFLµQSDUDFDGDHVWDGLR

FIGURA 2. Escala AKIN para el diagnóstico de DRA

DU:G«ELWRXULQDULR h:KRUDTCRR: terapia continua de reemplazo renal

0RGLƓFDFLRQHV$.,1YV5,)/(

La escala AKIN presenta, como ya se mencionó, ciertos cambios con respecto a la escala RIFLE:

6H EDVD HQ OD HYLGHQFLD FLHQW¯ƓFD GH TXH SHTXH³RV LQFUHPHQWRV HQ OD creatinina plasmática con respecto a la basal se asocian con un aumento de mortalidad asociada a DRAPor este motivo, el grupo AKIN decidió incluir en ODGHƓQLFLµQGH'5$\HQFRQFUHWRSDUDHOHVWDGLR,XQLQFUHPHQWRGHŰ PJG/ŰҊPRO/HQODFUHDWLQLQDSODVP£WLFDFRQUHVSHFWRDOYDORUEDVDO 6HVXVWLWX\µHOSHULRGRGHREVHUYDFLµQGHG¯DVGHODHVFDOD5,)/(SRUXQ SHULRGRYHQWDQDGHKRUDVSDUDHOGLDJQµVWLFRGH'5$

6HGHFLGLµLQFOXLUGLUHFWDPHQWHHQHOHVWDGLR,,,DDTXHOORVSDFLHQWHVHQORVTXH la terapia continua de reemplazo renal (TCRR) se iniciaba durante este período YHQWDQDGHKRUDVLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHOYDORUGHODFUHDWLQLQD

3RU ¼OWLPR OD WDVD GH ƓOWUDGR JORPHUXODU HVWLPDGD 7)*e), presente en la GHƓQLFLµQ 5,)/( VH UHWLUµ GH OD GHƓQLFLµQ $.,1 \D TXH GLIHUHQWHV HVWXGLRV HYLGHQFLDURQ TXH ORV DXPHQWRV HQ OD FUHDWLQLQD SODVP£WLFD TXH GHƓQ¯DQ ORV estadios R y F no se correspondían con los descensos en la TFGe incluidos en la escala RIFLE para esos mismos estadios. Así por ejemplo, un incremento de 1,5 HQODFUHDWLQLQDSODVP£WLFDFRQUHVSHFWRDODEDVDOTXHGHƓQHHOHVWDGLR5GHOD HVFDOD 5,)/( HTXLYDOH D XQ GHVFHQVR GHO HQ OD 7)*e, porcentaje VLJQLƓFDWLYDPHQWHPD\RUGHOTXHUHFRJHODHVFDOD5,)/(SDUDHOHVWDGLR5

a

a

Aumento de la creatinina x 1,5 o incremento de PJGL ( 26,4

mol/L) respecto del valor basal DU < 0,5 mL/Kg/h durante 6 h

DU < 0,5 mL/Kg/h durante 12 h

'8P/.JK durante 24 h o anuria durante 12 h Aumento de la creatinina x 2,0

Aumento de la creaWLQLQD[R creatinina 4 mg/dL con un

aumento de 0,5 mg/dL o inicio de TCRR

Estadio I

Estadio III Estadio II

-9-'HOPLVPRPRGRXQLQFUHPHQWRGHYHFHVODFUHDWLQLQDUHVSHFWRDODEDVDOTXH GHVFULEHHOHVWDGLR)VHWUDGXFLU¯DHQXQGHVFHQVRGHOHQOD7)*e y no del SRUFHQWDMHTXHGHƓQHHVWHHVWDGLR)HQODHVFDOD5,)/(. Pickering HWDO reevaluaron estudios previos en los que se utilizó la TFGeSDUDFODVLƓFDUDORV pacientes con DRA¹⁹\GHFLGLHURQUHFODVLƓFDUDORVPLVPRVSDFLHQWHVSHURHVWD vez en base a los incrementos de creatinina plasmática sobre el valor basal. La FRQFOXVLµQIXHTXHHOQ¼PHURGHSDFLHQWHVFODVLƓFDGRVFRPRHVWDGLR5HQEDVH a la TFGe IXH VREUHVWLPDGR \ TXH HO Q¼PHUR GH SDFLHQWHV FODVLƓFDGRV FRPR estadio F por la TFGe fue ligeramente subestimado.

'HVGHODLQWURGXFFLµQGHHVWDVGRVGHƓQLFLRQHV\FODVLƓFDFLRQHVGHFRQVHQVR (RIFLE y AKIN) ha sido posible la comparación de resultados entre los de diferentes estudios clínicos y epidemiológicos publicados. Ambas se han utilizado en numerosos estudios para: a) determinar la incidencia de DRA, b) predecir el tiempo de recuperación tras su aparición, y c) analizar variables pronósticas como tiempo de estancia hospitalaria, necesidad de diálisis y la mortalidad asociada a DRA.

/D LQFRUSRUDFLµQ HQ OD FODVLƓFDFLµQ $.,1 GH ORV SHTXH³RV FDPELRV HQ OD creatinina plasmática respecto a la basal como criterio diagnóstico de DRA, hizo que aumentara la sensibilidad para la detección de DRA respecto a la escala RIFLE²⁴.

Es importante mencionar el hecho de que la naturaleza categórica de estas FODVLƓFDFLRQHV QR UHŴHMD HO FRQWLQXR HVSHFWUR GH FDPELR HQ OD FUHDWLQLQD plasmática. En este sentido, un aumento del 49% de la creatinina plasmática se FODVLƓFDFRPRHVWDGLR,PLHQWUDVTXHVLHOLQFUHPHQWRHVGHO\DVHFODVLƓFD en estadio II. Además, estas ligeras diferencias en el valor de la creatinina pueden deberse simplemente a variaciones en las mediciones del laboratorio o a la variabilidad interindividual del marcador.

Por tanto, y ya que la creatinina es una variable continua, algunos autores han SODQWHDGRHOSRVLEOHEHQHƓFLRGHGHƓQLU\FODVLƓFDU'5$HQEDVHDXQSDU£PHWUR TXHUHŴHMHORVFDPELRVHQVXYDORUHQOXJDUGHXWLOL]DUXQYDORUDEVROXWR'HHVWD PDQHUDVHSRGU¯DFXDQWLƓFDUPHMRUODHYROXFLµQGHODIXQFLµQUHQDO\HOHIHFWRGH cualquier intervención realizada para prevenir/tratar DRA en los diferentes estudios. Como ejemplo, el grupo de Pickering HWDO²⁵ propuso en su estudio la utilización de la integral de los cambios de creatinina con respecto al valor basal, utilizando el cambio medio y el cambio relativo de la creatinina en relación a la basal, como medidas continuas. El cambio relativo tiene en cuenta no sólo el porcentaje de cambio en la creatinina, sino también la duración en el tiempo de estos cambios. Estas medidas continuas requieren futuras validaciones para analizar su aplicabilidad en la práctica clínica.

/DH[LVWHQFLDGHGRVGLIHUHQWHVDOWHUQDWLYDVSDUDGHƓQLU\FODVLƓFDU'5$5,)/(\

$.,1KDJHQHUDGRFRQHOWLHPSRODQHFHVLGDGGHFUHDUXQD¼QLFDGHƓQLFLµQGH FRQVHQVRTXHHVWDQGDULFH\XQLƓTXHDPEDV&RQHVWHREMHWLYRXQJUXSRGH

a

Creatinina sérica x 1,5 a 1,9 veces o incremento de PJGO 26,5 mol/l) respecto del valor basal

DU < 0,5 mL/Kg/h durante 6-12 h

DU < 0,5 mL/Kg/h durante 12 h

'8P/.JK durante 24 h o anuria durante 12 h Creatinina sérica x 2,0 a 2,9 veces

del valor basal

expertos formado por intensivistas y nefrólogos, conocido como grupo KDIGO (The Kidney Disease: Improving Global OXWFRPHVJURXSSXEOLFµHQHO una nueva guía clínica internacional para el diagnóstico DRA. En esta nueva guía, OD'5$VHGHƓQH\FODVLƓFDFRPELQDQGRFULWHULRVGHODVHVFDODV5,)/(\$.,1\VH excluye también los criterios de RIFLE basados en la TFGe por las limitaciones mencionadas previamente.

Según esta nueva guía, la existencia de DRA se diagnostica si se produce un LQFUHPHQWRHQODFUHDWLQLQDSODVP£WLFDFRQUHVSHFWRDODEDVDOŰPJG/Ű wPRO/HQODVSULPHUDVKRXQLQFUHPHQWRGHYHFHVGHOYDORUEDVDO HQORVSULPHURVG¯DVRXQG«ELWRXULQDULRP/.JKGXUDQWHFRPRP¯QLPR KRUDV/RVGLIHUHQWHVHVWDGLRVVHUHFRJHQHQOD)LJXUD

FIGURA 3. (VFDOD.',*2SDUDHOGLDJQµVWLFRGH'5$

DU: G«ELWRXULQDULRh:KRUDTCRR: terapia continua de reemplazo renal

/RVHVWDGLRVGHODFODVLƓFDFLµQ.',*2VRQVLPLODUHVDORVGHODHVFDOD$.,11R REVWDQWHH[LVWHQODVVLJXLHQWHVYDULDFLRQHV.',*2H[WLHQGHHOSHU¯RGRYHQWDQD GHREVHUYDFLµQGHKRUDVDG¯DV\D³DGHHQODGHƓQLFLµQGHOHVWDGLROD SUHVHQFLD GH XQD FUHDWLQLQD SODVP£WLFD ! PJG/ ! wPRO/ VLQ necesidad de un aumento agudo de > 0,5 mg/dL y el tener una TFGe

P/PLQP²HQPHQRUHVGHD³RV

(VWD QXHYD FODVLƓFDFLµQ .',*2 \D KD VLGR YDOLGDGD HQ GLIHUHQWHV VLWXDFLRQHV clínicas, incluyendo aquellos pacientes que desarrollan DRA en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Estudios recientes que comparan la FDSDFLGDG GLDJQµVWLFD \ SURQµVWLFD GH ODV WUHV FODVLƓFDFLRQHV 5,)/( $.,1 \ .',*2HQSDFLHQWHVLQWHUYHQLGRVGHFLUXJ¯DFDUGLDFDVXJLHUHQTXHODGHƓQLFLµQ .',*2SXHGHWHQHUPD\RUSRGHUSURQµVWLFRSDUDPRUWDOLGDGSRVWRSHUDWRULDD ORVG¯DVQHFHVLGDGGHGL£OLVLV\HVWDQFLDKRVSLWDODULD²⁹.

-11-(V LPSRUWDQWH PHQFLRQDU TXH ODV WUHV GHƓQLFLRQHV GH '5$ LQFOXLGD OD P£V UHFLHQWH.',*2XWLOL]DQ¼QLFDPHQWHODFUHDWLQLQDFRPRELRPDUFDGRUGH'5$HQ VXGHƓQLFLµQDSHVDUGHVHUXQPDUFDGRUFRQLPSRUWDQWHVOLPLWDFLRQHVFRPRVH detallarán más adelante en la presente tesis. En consecuencia, todos los expertos en Nefrología y Cuidados Intensivos coinciden en la prioridad de desarrollar y validar nuevos biomarcadores de daño renal que puedan ser incluidos en una GHƓQLFLµQIXWXUDP£VSUHFLVDGH'5$

2.2 DRA EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CARDIACA (DRA-ACC)