3.1 Discussion des données générales
Les neuf entretiens semi-dirigés ont été réalisés dans les conditions préalablement souhaitées pour les participantes. Des informations orales et écrites avec recueil de leur consentement ont été effectuées avant chaque entrevue. Les entretiens ont été réalisés dans un lieu qui était neutre autant pour les participantes que pour l’enquêtrice. Les conditions de recueil des données et d’enregistrement des entrevues ont été satisfaisantes pour l’étude.
3.2 Discussion des caractéristiques socio-démographiques de la population La population de l’étude appartenait majoritairement à la tranche d’âge des femmes âgées de 31 à 35 ans. Les tranches d’âges « 18-25 ans » et « 26-30 ans » ont été peu représentées. De plus, les femmes âgées de 36 ans et plus ne faisaient pas parties de la population de l’étude.
Concernant la répartition de la parité dans la population, celle-ci était légèrement majoritaire pour les multipares. L’élargissement des critères d’inclusion concernant la parité a favorisé l’inclusion de cinq multipares contre quatre primipares. De plus, cet élargissement a également permis d’inclure deux femmes ayant un antécédent d’accouchement par césarienne.
Toutes les possibilités de variations concernant le suivi de cours de PNP ont enrichi les caractéristiques de la population de l’étude. En effet, les données recueillies auprès des femmes ont été dotées de diverses expériences à ce sujet. L’influence du suivi des cours de PNP sera plus longuement discutée dans la partie suivante.
3.3 Discussion des résultats
3.3.1 Représentations prénatales de la douleur du travail
Concernant la volonté des femmes à s’informer en anténatal au sujet de la douleur du travail obstétrical, cette étude retrouve les trois profils qui ont été décrits dans le travail de recherche publié à ce sujet en 2014 (33). Aucune corrélation entre la parité et le profil d’approche n’a été retrouvée chez les femmes interrogées. En effet, trois participantes avaient adopté l’approche « Pragmatic natural ». Madame I. n’était pas inquiète par rapport à sa capacité à gérer la douleur du travail. Cependant, elle a apprécié la disponibilité des méthodes pharmacologiques afin de l’aider sur la fin du travail. Madame B. était également dans cette approche, mais l’analgésie péridurale lui a été recommandée en raison de son antécédent de césarienne. Mesdames A., F. et H. avaient adopté l’approche « Deliberetaly uninformed ». Parmi ces femmes, deux profils différents se sont distingués. Mesdames A. et H. ne souhaitaient pas s’informer dans l’objectif de ne pas forcément prévoir à l’avance une méthode de gestion de la douleur. Madame F. n’a délibérément pas recherché d’informations car elle avait le sentiment que les informations auraient pu lui provoquer une peur encore plus forte. La troisième part de la population avait adopté l’approche « Planned pain relief ». Cette approche leur a permis de passer au-delà de la souffrance engendrée par la douleur ou encore de la prévenir. Madame C. a en effet cherché à prévenir cette souffrance qu’elle avait déjà ressenti lors de son premier accouchement. Enfin, un dernier profil s’est distingué parmi les femmes interrogées. Mesdames A. et G. ont adopté une partie de l’approche « Pragmatic natural » en souhaitant effectuer une grande partie du travail obstétrical sans aide pharmacologique. Cependant, à la différence des femmes appartenant à ce groupe, Mesdames A. et G.
n’étaient pas assez confiantes dans leur capacité à gérer la douleur. Ce quatrième profil non décrit dans la littérature scientifique représente peut-être une réalité de terrain à explorer scientifiquement. Madame G. soulignait que lors des séances de PNP : « Parce
que je lui avais dit que je savais pas trop si je pouvais gérer la douleur et elle m'avait dit « ben toute façon soit c'est trop dur et vous la demanderez la péridurale et ça sera fait soit c’est … « Fin moi j’avais peur de le dire trop tard donc elle m'avait dit si c'est trop tard ça va aller vite mais on n'était pas aller plus loin là-dessus. ».
L’impact de l’imagination et des expériences passées des femmes interrogées ont été scindées en deux sous-parties dans les résultats de cette étude. Cependant, elles sont liées entre elles car l’imagination naît des expériences passées vécues personnellement ou entendues de l’entourage. En tant que professionnel ou membre de l’entourage, nous pouvons avoir un réel impact sur l’imagination de la douleur du travail obstétrical et a
fortiori sur le vécu de cette douleur.
3.3.2 Attentes et préparation anténatale
Selon les recommandations professionnelles de la HAS concernant la PNP entrées en vigueur en novembre 2005, plusieurs objectifs ont été définis (32). Parmi les résultats de l’étude, certains objectifs recommandés ont été retrouvés :
- « Créer des liens sécurisants avec un réseau de professionnels prêt et coordonné autour de la femme enceinte. »
Cet objectif a été respecté pour chaque femme interrogée car les séances de PNP ont été coordonnées par les sages-femmes hospitalières ou libérales dans la continuité du suivi de grossesse.
- « Accompagner la femme ou le couple dans ses choix et ses décisions concernant sa santé, la grossesse, les modalités d’accouchement, la durée du séjour en maternité. »
Les professionnels se sont coordonnés autour du couple, car les papas étaient invités à suivre également les cours théoriques. Cela a été apprécié par ces derniers qui se sont sentis plus impliqués dans la grossesse et bénéficiaient d’outils supplémentaires pour aider leurs conjointes. Les femmes et les couples ont pu être écoutés, guidés et soutenus dans leurs questionnements et choix. Cet apport a été très important pour Mme et Mr I.
qui sont allés jusqu’à changer de maternité en cours de grossesse afin de bénéficier de plus d’écoute et d’accompagnement.
- « Renforcer la confiance en soi chez la femme ou le couple pendant la grossesse, face à la grossesse, la naissance et les soins du nouveau-né. »
Cet objectif a été, pour la majorité des femmes interrogées, respecté. Les cours théoriques ont permis à certaines, comme Madame C. de ré actualiser ses connaissances dans le cadre de sa deuxième grossesse ou encore pour Mesdames B. et I. de renforcer leur confiance grâce aux cours pratiques d’haptonomie.
Quatre femmes interrogées dans l’étude n’ont pas ou peu suivi de cours de PNP. D’autre part, plusieurs femmes ont rapporté les limites de ces séances de préparation, notamment dans la reproductibilité des pratiques enseignées lors du travail. Ces femmes contrôlaient leur douleur principalement grâce à la respiration abdominale qu’il leur a été enseignée mais les postures enseignées étaient parfois difficiles à reproduire lors des contractions. Madame G. a relevé l’absence de préparation psychologique lors de ces séances. En effet, les cours de PNP ont pour axes principaux la théorie et la pratique autour du travail, de l’accouchement et des soins en post-partum. L’aspect psychologique peut être cependant plus facilement abordé lors de l’Entretien Prénatal Précoce mis en place en 2017. Cette entrevue individuelle avec une sage-femme permet à la femme ou au couple leur libre expression dès le début de la grossesse. Le professionnel prend en compte les expériences passées, le déroulement de la grossesse actuelle et identifie les besoins afin d’évoluer ensemble sur le plan psycho-social. Cet entretien est proposé par 85% des maternités françaises mais encore peu effectué : seules 28,5% des femmes ont déclaré en avoir eu un en 2016 (2). Cette entrée de la préparation psychologique parmi la préparation pratique figure alors parmi les axes d’améliorations possibles.
Concernant les attentes des femmes à propos de la gestion et du soulagement de la douleur du travail, quatre femmes sur neuf interrogées dans cette étude ont exprimé leur absence d’attente à ce sujet. Ce résultat est à nuancer avec celui retrouvé par l’Enquête Nationale Périnatale effectuée en 2016. En effet peu de femmes (3,7%) expriment de demandes particulières ou élaborent un projet de naissance (2). Par ailleurs, deux femmes ont spontanément positionné leurs attentes en faveur d’une analgésie péridurale au cours du travail. Parmi elles, une femme a exprimé son souhait « d’avoir un
dans une maternité de la région toulousaine. Cette étude a comparé les motivations de 114 femmes souhaitant accoucher avec et sans analgésie péridurale. Dans le groupe de femmes souhaitant accoucher avec péridurale, l’une des motivations concernant l’accouchement était : « elle souhaite profiter pleinement de l’accouchement, en avoir un
meilleur contrôle et en garder un bon souvenir » (38). Une autre femme a également
exprimé son souhait d’accoucher avec une analgésie péridurale car elle avait peur de souffrir. Cet item a également été retrouvé dans l’étude citée précédemment.
Dans cette étude, deux autres femmes interrogées ont fait part de leur volonté de liberté de mouvements et d’autonomie. Ces femmes ont souhaité adopter une attitude active dans la gestion de la douleur du travail. En tant que sage-femme, garante de la physiologie du travail et de l’accouchement, cette volonté est importante à accompagner. En effet, en termes de mécanique obstétricale, la mobilisation de toutes les parties du corps et surtout la région du bassin osseux durant le travail favorise une bonne adaptation entre le mobil fœtal et les proportions pelviennes maternelles.
3.3.3 Description et ressenti de la douleur durant le travail
La douleur ressentie durant le travail est une expérience unique pour chacune et qui est même en constante évolution tout au long du travail jusqu’à l’accouchement. Dans cette étude, les femmes ont parfois eu des difficultés à définir avec des mots ou adjectifs la douleur qu’elles ont ressentie. La douleur peut être vécue de manière contradictoire au début du travail. En effet, cette douleur a revêtu son objectif initial pour certaines femmes dans le cadre d’un accouchement : le signal émis par le corps physique que l’accouchement est de plus en plus imminent. Depuis 1993, - année où la douleur du travail faisait ses prémices dans la littérature scientifique grâce aux travaux du Dr Melzack, jusqu’à aujourd’hui en 2019- la douleur du travail obstétrical a toujours été décrite comme l’expérience la plus douloureuse vécue par les femmes (39). Dans notre étude, l’adjectif le plus employé par les femmes interrogées pour la décrire fût le terme « horrible ». Les métaphores également utilisées font étrangement appel à l’étude précédemment citée. En effet, cette recherche situait la douleur du travail et de l’accouchement juste en-dessous de la douleur expérimentée lors de l’amputation d’un doigt (1). Les femmes interrogées ici ont également eu l’impression par exemple qu’on «
des coups de poings » (Madame D.) ; « [...] qu’on aurait pu me casser toutes les parties du corps » (Madame E.).
La variabilité des vécus et l’interdépendance entre différents facteurs comme la parité, l’âge ou l’approche culturelle ne sont pas ressorties de cette étude. Cependant, une revue de la littérature scientifique menée en 2019, confirme la relation entre ces facteurs et la perception de la douleur du travail (39). De plus en plus, un accompagnement avec des outils individualisés est mis en avant afin de s’adapter au mieux aux facteurs cognitifs, environnementaux et socio-culturelles de chaque parturiente.
3.3.4 Gestion de la douleur pendant le travail
Toutes les femmes interrogées ont utilisé une méthode alternative ou complémentaire à l’analgésie péridurale pour gérer la douleur du travail. En effet, la respiration abdominale apprise en séances de PNP pour la plupart des femmes, leur a permis de contrôler cette douleur. Dans la littérature scientifique, ce type de respiration figure parmi les techniques de relaxation qui est associée à une réduction de la sensation douloureuse et à un taux plus élevé de satisfaction maternelle (40). De plus, la mobilisation et cette volonté de liberté de mouvement tant évoquées par les femmes ont fait leurs preuves dans la littérature scientifique. En effet, la variation posturale est associée à une durée de travail significativement plus courte et un taux de satisfaction maternel plus élevé (41). Les autres méthodes citées dans notre étude comme l’acupression, l’homéopathie ou l’utilisation d’un ballon font parties des outils que les parturientes peuvent utiliser seules, avec leurs accompagnants ou sages-femmes afin de composer avec la douleur.
Dans notre étude, le sentiment de contrôle sur la douleur faisait preuve d’une grande variabilité. En effet, plusieurs femmes se sont dit qu’elles contrôleraient le temps qu’elles pourraient et ensuite qu’elles feraient appel à une méthode pharmacologique dès qu’elles commenceraient à perdre le contrôle. Ce comportement peut permettre à la parturiente d’être toujours la décisionnaire pour son expérience du travail. L’utilisation de méthodes pharmacologiques n’est pas vécue comme un échec par les femmes, au contraire cela leur permet de conserver ou reprendre le contrôle sur leur douleur. Le dosage des produits analgésiants pour l’analgésie épidurale a globalement été satisfaisant pour les femmes car elles ont pu garder des sensations et continuer à vivre leur travail et leur accouchement. Dans cette étude, la seule femme à ne pas avoir eu de sensation au
moment de l’expulsion est entrée en panique car elle « ne la sentait pas arriver ». Avec près de 82.6% d’utilisation de l’analgésie péridurale sur le territoire français en 2016 (2), cette méthode est aujourd’hui bien installée dans les mœurs occidentales ; cependant, elle entre parfois en contradiction avec les approches culturelles. Une femme dans cette étude a évoqué le fait qu’elle venait d’une famille où sa maman avait eu huit enfants sans analgésie péridurale et de ce fait a dit « Je voulais faire ça bien » et « donc j’essayais de
faire la fille bien ». Cette notion pose la question de la culpabilité qui peut être générée à
partir du modèle maternel parfois imposé inconsciemment.
L’environnement dans lequel se trouve les parturientes et leurs accompagnants peut s’avérer déterminant dans le déroulement du travail. En effet, un environnement calme et sans stress est recommandé par la Société des Obstétriciens-Gynécologues du Canada car une femme dans un environnement inadéquat synthétisera plus volontiers des hormones de stress comme les catécholamines pouvant inhiber le travail à doses supra physiologiques (12). Les femmes interrogées dans cette étude ont mentionné avoir été sensibles aux paroles ou cris des autres parturientes dans les différentes pièces adjacentes. Cela a engendré chez elles du stress, de la comparaison voire même de la culpabilité de ne pas accoucher plus vite que les autres.
3.3.5 L’accompagnement
L’accompagnement joue un rôle primordial dans le vécu et la satisfaction maternelle concernant le travail et l’accouchement. La présence du père aujourd’hui en France participe à l’équilibre qui s’établit entre les fonctions paternelles et maternelles. De ce fait, tous deux se sentent concernés de manière équitable par la grossesse, le travail et l’accouchement (42). Les conjoints ont la possibilité d’accompagner leur conjointe à différents niveaux lors du travail. Ils peuvent participer à la respiration comme cela a été le cas dans cette étude pour Madame B. « on soufflait ensemble », ou encore participer aux massages du dos comme l’a vécu Madame C. ou enfin prolonger un projet débuté lors de la grossesse comme pour Madame et Monsieur I. qui ont poursuivi leur investissement dans l’haptonomie. Chaque couple trouvait son équilibre, qui était parfois difficile à mettre en place au départ face à la douleur que peut vivre la femme. En effet, de nombreux pères se sont sentis impuissants face à la souffrance qu’endurait leurs compagnes. Cependant, les femmes interrogées ont indiqué que la seule présence de leur conjoint suffisait à répondre à leurs besoins d’accompagnement. Madame H. a évoqué
l’expérience de son premier accouchement qu’elle a vécu seule, et a beaucoup apprécié d’être accompagnée lors de son deuxième accouchement. Il est donc essentiel pour la parturiente d’être accompagnée par une personne de confiance mais cette dernière ne peut obligatoirement être le conjoint. En effet, Madame et Monsieur E. ont souligné que la présence d’une personne de leur famille aurait convenu « Ben je pense que ça aurait été
pareil [...] il fallait que j’aie quelqu’un de proche ». D’autre part, lorsque le conjoint a
été pleinement intégré dans l’accompagnement par l’équipe hospitalière, il a été vécu de manière très satisfaisante par ce binôme et été un moyen efficace de faire face à l’impuissance que peuvent ressentir les pères.
Concernant l’accompagnement par les sages-femmes, la littérature scientifique associe la satisfaction maternelle à la présence d’un soutien et d’une communication thérapeutique ainsi que la continuité du soutien entre les professionnels de santé (4). D’autre part, le soutien continu comprenant les émotions, le confort, l’information et les conseils participe au sentiment de contrôle de la parturiente et diminue le taux d’interventions obstétricales (31). Dans notre étude, Madame F. fait part de son expérience « Je pense que si les sages-femmes n’étaient pas comme elles étaient, je pense
que j’aurais vécu cette expérience très mal en fait ». On comprend alors largement le rôle
de la sage-femme dans cet accompagnement qui est déterminant dans la garantie de la physiologie du travail et de l’accouchement. Dans notre étude, seule une femme a préféré s’émanciper de l’accompagnement de la sage-femme, malgré cela elle a été satisfaite de cette situation car elle a jugé que cela lui était entièrement personnel. Toutes les autres femmes, ont approuvé l’accompagnement, le soutien dont elles ont bénéficié par les sages-femmes. Ces dernières ont su s’équilibrer entre l’éthique du care et le cure. Cependant, il faut rester vigilant quant à la place des professionnels au sein du couple lors de ce moment unique pour eux. Pour Madame E. la sage-femme a permis d’apporter des outils de gestion de la douleur au futur papa « Ah ouais on est tombés sur une sage-femme
au top aussi. La sage-femme a montré des massages au papa pour qu’il les reproduise ».
Mais parfois, cette place peut être tangible à côté du conjoint qui se sent impuissant « oui
mais le fait que... moi je pense que... fin de ce j’ai vu hein, c’est mon ressenti à moi de vision extérieure : c’est le fait que la sage-femme arrivait, je trouvais que ça l’apaisait quand même. Donc c’est pour ça que moi mon ressenti c’est j’ai servi à rien. » (Monsieur
E.). Comme Monsieur E., quelques accompagnants ont été propulsés dans le care sans pour autant se sentir utile. Leur manquait-il des éléments du cure pour échapper à ce
sentiment ? Le travail avec la douleur est un travail d’équipe mais qui ne doit pas substituer le rôle de l’accompagnant. L’intégration du père dans les soins à la parturiente était associée à un taux plus élevé de satisfactions maternelles et paternelles dans notre étude.
3.3.6 Analyse rétrospective du vécu de la douleur en post-partum
Les attentes des femmes ont été respectées et sont associées à un taux de satisfaction maternel majoritaire. Les femmes ont confirmé le fait que cette douleur était l’une des plus intenses qu’elles avaient ressenti au cours de leur vie. Ce vécu aura donc un impact sur leur vision de la douleur en général et leur permettra de relativiser certains maux du quotidien. Il n’y aura cependant pas d’influence sur la relation avec leurs bébés selon elles. Pour certaines, la relation avec leur conjoint sera que plus soudée après cette expérience.
Les sages-femmes qui les ont accompagnées au cours du travail et de l’accouchement ont répondu à leurs attentes et besoins, et ont respecté de ce fait les recommandations de la HAS parues en 2017 à ce sujet. En effet, il est recommandé