Promouvoir l’APA en médecine générale : une approche en 4 phases
Une première phase concernerait l’évaluation des besoins, de la motivation, et des capacités physiques. Maintenir le patient au centre du processus décisionnel nous parait indispensable à toute intervention visant à changer les habitudes et comportements. La connaissance du patient, l’écoute de son avis, ses expériences, ses préférences et ses objectifs, permettraient une approche motivationnelle plus personnalisée. Le dialogue était le garant du contrat de soin médecin-patient dans nos entretiens. L’élaboration d’un diagnostic éducatif est un prérequis à l’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans le champ de la maladie chronique. La pertinence et la contribution de l’éducation thérapeutique proposée à ces patients est reconnue par l’OMS (22).
Dans le cas où une intervention serait envisagée, un programme avec des objectifs concrets et réalistes serait convenu à l’avance. Ces objectifs seraient adaptés en particulier aux spécificités de la maladie chronique. Les résultats indiqueraient une meilleure adhésion par un temps d’explication sur les symptômes éventuels à l’effort, ou les adaptations du traitement. Une mise en situation ou des démonstrations pourraient être proposées. A l’inverse, l’absence de délais ou d’objectifs nuirait à la motivation des patients. Une étude complémentaire sur le recours à des sources de motivations secondaires pourrait être intéressante. La formulation avec le patient des compétences à acquérir pourrait s’inspirer du modèle SMART (Spécifique, Mesurable, Acceptable, Réaliste, Temporellement défini) utilisé en management et marketing. Les résultats d’une étude américaine récente encourageraient des travaux en ce sens (23). L’intervention serait justifiée selon l’état de motivation et les besoins du patient. Elle pourrait faire l’objet d’une consultation spécifique. Les patients y paraissaient plus ouverts lors de la reprise d’un mode de vie physiquement actif, d’une nouvelle activité, ou dans un contexte de rééducation. Ils attendraient du prescripteur des directives claires et pratiques sur le choix et les modalités des activités à faire, à associer, ou à éviter.
Pour les patients interrogés, l’accompagnement de l’activité physique relèverait plus des compétences d’un professionnel spécialisé différent du prescripteur. Le médecin pourrait donc les orienter vers un coach, un éducateur spécialisé en APA, ou un professionnel du paramédical qu’il recommanderait. Un encadrement sûr, efficace, désintéressé et dans un climat de bonne entente était attendu. Ils faisaient plus confiance au contact humain d’un professionnel disponible, et formé sur les activités et leurs risques. Le désir de rupture avec le monde médical et la maladie chronique contrastait avec la recherche d’une activité sûre et encadrée. Un encadrement ou un environnement trop médicalisé, comme une maison de santé, étaient globalement moins bien acceptés. La création de sections de « Sport Santé », et la formation d’accompagnants spécialisés dans l’APA semblaient par contre correspondre aux attentes des patients interrogés.
Un suivi dynamique articulé autour d’échanges réguliers avec le prescripteur pourrait rendre l’intervention plus efficace et plus sûre. La sécurité semblait particulièrement importante pour ces
patients. Ils souhaitaient aussi pouvoir évoquer leur vécu, leurs questions, résultats ou difficultés éventuelles. Cette réévaluation pourrait s’envisager en consultation spécifique, ou au cours du suivi de la maladie. Plusieurs supports possibles ont été suggérés dans ces entretiens : le podomètre, le bracelet connecté, un tapis d’exercice, un carnet de suivi dédié. Leur intérêt a déjà été discuté dans d’autres études, mais ne se substituait pas au contact humain (24, 25).
Prescrire ou conseiller de l’activité physique : une intervention adaptée au patient
D’après les patients interrogés, l’échange ou le conseil oral du médecin seraient nécessaires, et souvent jugés suffisants pour les orienter. Le conseil oral en activité physique, et l’utilisation d’un support écrit ont déjà montré leur utilité dans la littérature (8, 26). Cependant, la prescription écrite ne serait pas l’attente principale de ces patients. La notion de prescription médicale était souvent perçue de façon négative comme une contrainte. Pourtant, l’utilisation d’un support écrit (programme, liste d’activités, carnet de suivi) améliorerait bien leur adhésion dans la durée. Le désir de rupture avec le médical et la maladie parait fréquemment associé à l’activité physique. La connaissance du patient, et le dialogue devraient permettre au médecin d’adapter son intervention. Nos résultats suggèrent que bien qu’utile, l’utilisation d’un support écrit ne devrait pas se substituer au dialogue médecin-patient.Dans notre étude, le choix des patients se portait plus souvent vers des activités de groupes homogènes, des activités portées, ou des activités peu intenses mais progressives. Des groupes, ou des sections spécifiques selon les pathologies et les capacités physiques pourraient donc leur être proposés. Cette population valorisait en particulier la prise en charge en réseau, ou en équipe pluridisciplinaire. Pouvoir être réorienté vers un spécialiste du sport et/ou un accompagnant compétent seraient des alternatives envisageables. Une étude récente française a proposé un protocole à destination des médecins généralistes pour orienter des patients sédentaires vers des structures spécialisées (27). Cette stratégie pourrait être étudiée dans le cas des patients atteints de maladie chronique.
Accompagner le patient vers un changement de comportement : l’approche
motivationnelle en consultation de médecine générale
A tous niveaux d’intervention, cette étude a mis en évidence l’importance de la motivation des patients pour initier, ou entretenir une activité physique. Selon une méta-analyse récente, l’entretien motivationnel peut avoir un effet positif à ce titre chez les patients atteints d’une maladie chronique (28). Il est d’ailleurs utilisé dans de nombreuses situations de médecine générale. Un guide récent adressé aux médecins par la Haute Autorité de Santé (HAS) propose de s’appuyer sur le modèle Trans-théorique du changement de Prochaska et DiClemente (29, 30). Les résultats de notre étude semblaient en accord avec ces recommandations. Une écoute active basée sur la confiance et l’empathie était préférée à la prescription médicale dans l’accompagnement vers un changement de comportement.
Les critères de choix évoqués par nos patients (Figure 1,2, et 3) pourraient être autant de leviers à exploiter par le médecin. Selon le stade de motivation, l’attitude du praticien pourrait consister à :
- éveiller un doute chez le patient indéterminé, et corriger ses fausses représentations ; - rassurer et encourager le patient dans son désir de changement par une approche positive ; - renforcer sa confiance dans les changements effectués en phase de préparation ;
- aider au maintien en mettant en avant les objectifs atteints ;
- déculpabiliser et analyser avec lui les freins à l’activité physique en cas d’arrêt.
L’entretien motivationnel dans le cadre de la prescription d’APA pourrait être intégré aux formations en « Sport-Santé » existantes, ou dans le cadre de leur formation initiale des médecins généralistes.
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) : une intervention structurée
Les résultats de notre étude suggèrent que la promotion de l’activité physique pourrait être intégrée dans un programme structuré d’ETP dans le champ de la maladie chronique. L’ETP vise à l’acquisition et au maintien de compétences d’« auto-soins », telles que l’adoption d’un mode de vie physiquement actif. Elle s’appuie aussi sur la mobilisation ou l’acquisition de compétences d’adaptation identifiées lors du diagnostic éducatif. Ce dernier permettrait une éducation adaptée en termes de compétences à acquérir par le patient, et de choix des modalités d’intervention. L’ETP permettrait aussi d’associer l’entourage dans les activités éducatives et/ou sportives. Elle semble donc bien intégrer les attentes de nos patients, notamment en termes de prise en charge pluridisciplinaire. L’HAS préconise déjà des interventions éducatives spécifiques pour la mise en œuvre d’une APA dans le cadre de polypathologies chroniques, et de diabète de type 1 et 2 (31, 32). Plus de recherches intégrant la promotion de l’activité physique par les médecins généralistes dans des programmes d’ETP pourraient être envisagées.
Promouvoir l’activité physique par le médecin généraliste, les collectivités et l’Etat
Encourager l’utilisation de référentiels de prescription par les médecins
Dans notre étude, les patients atteints d’une maladie chronique s’orienteraient plus facilement dans un choix d’activités aménagées selon les contraintes liées à leur pathologie. Ceci a pu aussi résulter du mode de recrutement de notre population d’étude basé sur le volontariat. Une réflexion en amont sur ces aménagements permettrait une meilleure participation par un choix plus varié et personnalisé.
Des référentiels d’aide à la prescription d’activité physique et sportive par pathologie ont été proposés par la HAS en Septembre 2018 (29). Ils concernaient l’obésité, le diabète de type 2, la broncho- pneumopathie chronique obstructive, l’hypertension artérielle, la maladie coronaire stable et les accidents vasculaires cérébraux. D’autres référentiels paraitraient intéressants, notamment pour les pathologies rhumatismales qui étaient présentes dans notre étude. On pourrait aussi s’intéresser au point de vue des médecins généralistes sur ces référentiels, et sur leur efficacité à long terme.
Mettre en avant les ressources locales disponibles
D’autre part, travailler sur l’offre locale d’activités adaptées parait indissociable du travail sur les pathologies et leurs limitations. Dans le cadre du plan « Sport Santé Bien-être », un recueil des offres
d’APA en territoire Breton est disponible sur un site de référence en ligne (33). D’autres structures comme l’Office des Sports de Rennes s’intéressent à la synthèse de ces informations à l’échelle locale. De notre étude pourtant ressortait une méconnaissance par les patients des moyens à leur disposition. Gérer le premier contact, et coordonner les soins auprès d’autres professionnels de santé fait partie des compétences du médecin généraliste (34). Plus de communication sur les ressources disponibles auprès des médecins généralistes (activités, événements sportifs dédiés, correspondants spécialisés) et de la population, pourrait permettre une meilleure intervention.
Impact financier de la prescription d’activité physique adaptée
Notre étude a mis en évidence des avis très divergents sur la question du financement de la prescription d’activité physique par le médecin généraliste. L’intérêt économique de la promotion de l’activité physique paraissait bien admis dans nos entretiens. Différentes études ont montré une balance coût-efficacité favorable à ce type d’intervention (9, 35). Nos résultats nous amènent par contre à nous interroger sur celle d’une aide financière au coaching ou à la pratique. Les patients interrogés étaient partagés entre l’effet incitatif de ces aides, et le risque d’excès par assistanat. Une réflexion pourrait être envisagée sur les formes d’une telle participation, ses conditions et sur son impact économique.
D’autre part, une information claire sur le coût des actes et prestations devrait être donnée. Plusieurs patients de notre étude s’inquiétaient du risque d’abus que pourrait engendrer à leurs dépens ce type de prescription. Ces réserves s’associaient alors à une remise en question de l’intégrité du corps médical, des prestataires, voire de l’Etat. Il serait intéressant que le médecin y soit sensibilisé, et le patient rassuré afin de préserver une relation de confiance.
Informer et éduquer la population au niveau national
Le corps médical n’était pas toujours le référent principal des patients atteints d’une maladie chronique concernant leur activité physique. Si les médias et les ressources numériques ont été évoqués, la prise de décision était plus souvent confortée par l’expérience personnelle et l’entourage. Cette tendance nous a paru plus marquée chez les moins de 35ans, insuffisamment représentés dans ce travail. La promotion de l’activité physique chez ces patients pourrait donc aussi s’appuyer sur l’éducation de la population en général, et la mobilisation de l’entourage proche. Les campagnes nationales de promotion de l’activité physique semblaient bien perçues par ces patients. L’éducation aux bienfaits de l’activité physique en particulier du quotidien, et aux risques de la sédentarité, pourrait faire l’objet de nouvelles campagnes dans les médias ou la presse.
Du point de vue des patients interrogés, plus d’interventions en milieu scolaire et professionnel seraient aussi nécessaires. La question de l’éducation, et de la lutte contre la sédentarité chez les plus jeunes a été souvent évoquée dans nos entretiens. Un travail qualitatif sur le ressenti et les attentes de cette population pourrait être utile aux médecins en soins primaires. D’autre part, les bénéfices d’une activité physique aménagée sur le temps de travail n’ont pas été explorés lors de nos entretiens. Une revue de la littérature à ce sujet pourrait être intéressante.
CONCLUSION
Cette étude qualitative s’est intéressée au point de vue des patients atteints d’une maladie chronique concernant la prescription d’une activité physique adaptée (APA) par leur médecin généraliste. La prescription d’activité physique était globalement bien perçue par les patients de notre région. Ils étaient relativement ouverts à l’idée d’une prescription d’activité physique à condition d’y voir un bénéfice concret sur leur pathologie, leur traitement ou leur santé en général.
Le médecin généraliste était l’interlocuteur privilégié pour ce type d’intervention. La connaissance du patient dans son intimité, et les compétences médicales étaient au centre de la relation de confiance qu’ils entretenaient avec lui. Les patients semblaient regretter que la question de l’activité physique ne soit pas plus abordée avec leur médecin généraliste. Aucun n’avait bénéficié de ce type d’intervention, et peu en avait seulement eu connaissance. Plus d’information auprès des médecins et de la population générale serait intéressante en ce sens. D’autres prescripteurs ont néanmoins été suggérés : le médecin du sport, ou le spécialiste référent de la maladie chronique.
La prescription d’activité physique relèverait donc bien du rôle du médecin traitant pour les patients atteints d’une maladie chronique. La promotion de l’activité physique en soins primaires ne devrait cependant pas se limiter à la seule prescription médicale.
Les résultats de notre étude ont permis de décomposer les attentes des patients atteints de maladie chronique en quatre phases successives : évaluation, intervention, accompagnement, suivi et surveillance. Ces éléments semblent en accord avec les recommandations récentes de la HAS. Le conseil oral et l’échange étaient préférés à la prescription écrite d’activité physique. Une approche motivationnelle spécifique à l’activité physique pourrait être développée et enseignée, pour accompagner ces patients vers un changement de comportement. Cette démarche pourrait s’associer à un programme structuré d’ETP dans le champ de la maladie chronique.
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ANNEXES
Annexe 2 : Protocole de l’étude à destination des patients recrutés (page 1)
Titre de la recherche
: Attentes et intentions des patients suivis pour une maladie chronique au titre d’affection longue durée (ALD) devant la prescription d’activité physique adaptée (APA) par un médecin généralisteMadame, Monsieur,
Je vous propose de participer à une étude de recherche clinique. Cette lettre d’information vous détaille en quoi consiste cette étude.