4.4.1 Caractéristiques personnelles et individuelles de la
sage-femme et gestion des efforts expulsifs
Certaines caractéristiques personnelles et individuelles de la sage-femme ont une influence sur sa pratique autour de la gestion de la durée des efforts expulsifs. D’après les résultats présentés dans le tableau I, nous en déduisons que le temps d’expérience a un rôle important. Les 3 analyses des résultats concernant l’âge, l’année de diplôme et le temps de travail sont tous significatifs. Ces relations se retrouvaient également dans un mémoire réalisé en 2016 par Laura Subrini sur la pratique de l’épisiotomie par les sages-femmes. (26)
Suite à la lecture du tableau I, nous en déduisons que la tendance irait donc vers une durée des efforts expulsifs plus longue pour les plus jeunes. Il serait alors intéressant d’avoir un Odds-Ratio pour en définir exactement cette tendance. Les résultats des questions 32 et 33 pourraient pourtant permettre d’en affirmer le contraire. En effet, les résultats montrent que l’expérience clinique de l’accouchement est un facteur influençant principalement la pratique et que 49% des sages-femmes avaient répondu que leur durée des efforts expulsifs était plus longue qu’auparavant.
Un élément permettrait en partie d’expliquer ces résultats : les sages-femmes qui ont une durée plus courte des efforts expulsifs, sont celles diplômées avant 2004 pour lesquelles
seules les études de Wood et al. (1973) (4) et de Meyer et al. (1980)(9) avaient étudié de façon précise les efforts expulsifs. Ces études montraient un effet délétère de la prolongation des efforts expulsifs.
4.4.2 Formation continue, attrait pour la mise à jour des
connaissances, recommandations, et gestion des efforts
expulsifs
En ce qui concerne la formation continue et l’attrait pour la mise à jour des connaissances, on s’aperçoit que c’est la littérature sur le sujet précis des efforts expulsifs qui a un impact sur la moyenne de la durée des efforts expulsifs des sages-femmes. Dans un mémoire sociologique d’étudiante sage-femme réalisée en 2014 autour de l’autonomie des sages-femmes dans la gestion des efforts expulsifs, l’auteur, Noémie Burgard expliquait à partir de ses entretiens que le fait d’être réactualisé dans ses connaissances permettait d’être plus serein dans l’analyse des situations cliniques et de pouvoir être plus autonome vis-à-vis des protocoles. Ainsi, on peut comprendre que les sages-femmes lisant la littérature autour des efforts expulsifs, ont une durée des efforts expulsifs plus longue et s’estiment donc plusaptes de la prolonger sans appeler l’obstétricien. (27)
Le frein majeur à la prolongation de la durée des efforts expulsifs décrit en figure VIII est l’interprétation difficile du rythme cardiaque fœtal d’expulsion. Il y a bien souvent, lors de l’expulsion, des interruptions dans la continuité du tracé et de nombreux ralentissements.
Une mauvaise interprétation du rythme cardiaque fœtal induit une erreur de prise en charge et donc la naissance d’un enfant en état d’hypoxie (28). Deux études, anglaise et danoise, se sont intéressées aux enfants atteints d’infirmité motrice d’origine cérébrale (IMOC) et retrouvaient une association avec une interprétation erronée du RCF ou des réactions inadéquates face à des anomalies sévères du RCF. (29)
Une étude s’est intéressée au bénéfice de l’entrainement à l’interprétation du RCF et retrouve une augmentation de 17 à 20% d’analyse correcte du RCF. (30) Le CNGOF recommande une mise à jour régulière à la fois théorique et pratique autour de l’analyse du RCF. (2) Par ailleurs, aux termes de l’article R.4127-304 du Code de la santé publique « La sage-femme a l'obligation d'entretenir et de perfectionner ses connaissances professionnelles, dans le respect de l'obligation de développement professionnel continu » (prévue par les articles L. 4153-1 et L. 4153-2 devenus L.4021-1 du même code). (31)
montre une juste interprétation des recommandations. Si le nombre de sages-femmes étaient significativement plus important chez celles faisant durer les efforts expulsifs en moyenne moins de 30 minutes, on aurait pu penser que la limite des 30 minutes proposée par les recommandations était appliquée strictement. De plus, les auteurs de ces recommandations, dans un article ultérieur publié en 2008 dans le Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, avaient précisé : « Ce qui fait qu’elle peut être augmentée de la durée nécessaire à l’appel de l’obstétricien et de la durée de l’extraction instrumentale ». (18)
4.4.3 Environnement de travail et gestion des efforts
expulsifs
Nous retrouvons une association significative entre le type de maternité et la moyenne de la durée des efforts expulsifs. Il reste difficile de conclure sur une tendance de la prolongation ou non des efforts expulsifs selon le type de maternité puisque la plus grande proportion de sages-femmes faisant durer le plus longtemps les efforts expulsifs est en type I, et que la plus grande proportion de sages-femmes ayant une moyenne de la durée des efforts expulsifs inférieure à 30 minutes est en 2a. De plus, les sages-femmes exerçant en maternité de niveau I ne représentent que 9,0% de notre population.
Il aurait été intéressant d’avoir une répartition plus homogène des sages-femmes dans les différents types de maternité afin de pouvoir conclure sur son influence et sa tendance.
En ce qui concerne, l’espace physiologique pour l’accouchement, les sages-femmes en ayant un dans leur maternité font durer les efforts expulsifs plus de 45 minutes. La présence d’un espace physiologique pour l’accouchement impacte donc la conduite à tenir autour des efforts expulsifs.
On pourrait donc penser qu’une maternité prônant la physiologie tende vers une prolongation des efforts expulsifs par les sages-femmes mais la seule question sur la présence d’un espace physiologique ne suffit pas à tirer une telle conclusion.
Les réactions au staff à la suite de la présentation des accouchements avec une DEE prolongée sans ARCF impactent la prise en charge de la durée des efforts expulsifs. Pour les sages-femmes ayant une durée des efforts expulsifs supérieure à 45 min, on voit que la proportion de sages-femmes ayant un environnement en accord avec la prise en charge en cas d’une DEE prolongée est plus importante que pour celles ayant un environnement en désaccord. La figure VIII nous montre une part importante de la pression des équipes (3ème position après la charge de travail et la difficulté d’interprétation du RCF) dans les difficultés rencontrées dans la poursuite des efforts expulsifs. Il est important de se rappeler les
dispositions de l’article R4127-348 du Code de la Santé Publique auquel appartient le code de déontologie de la profession : « En aucune circonstance, la sage-femme ne peut accepter de la part de son employeur de limitation de son indépendance professionnelle. » il en va de même donc pour l’équipe avec laquelle elle travaille. (32) Il ne faut en outre pas oublier que la sage-femme engage sa responsabilité professionnelle et que, si l’hôpital où elle travaille est généralement chargé d’indemniser la victime, il est ensuite libre de se retourner contre elle dans certaines conditions. (33)
4.4.4 Moyenne de la durée des efforts expulsifs des sages-
femmes.
Dans notre étude, la moyenne globale des moyennes de durée des efforts expulsifs des sages-femmes est de 33.5 minutes. Cette moyenne représente le temps à partir duquel les sages-femmes appellent l’obstétricien pour accélérer la fin de l’accouchement. Cette moyenne ne peut être comparée à la moyenne nationale étant donné que celle-ci représente les temps moyens des efforts expulsifs en France et non le temps donné avant de penser à une extraction instrumentale. Le CNSF relevait que 90% des efforts expulsifs duraient moins de 40 minutes (1). Dans notre étude, 84% des sages-femmes appellent l’obstétricien en moyenne avant 40 minutes, ce qui se rapproche des résultats précédents.