PART C: MANAGING THE RISK INCURRED BY EDs – WHAT COULD BE FURTHER DONE IN THE EU?
ANNEX 2: DISCUSSION OF PAST CONTROVERSIES REGARDING EDs REGULATION IN THE EU
Vimos ao longo deste capítulo que a mortalidade materna é definida como a morte da uma mulher durante a gravidez ou até 42 semanas após o término da gestação. Também averiguamos que a mortalidade materna ainda é muito elevada nos países de baixa renda e que a maioria dessas mortes é decorrente de causas obstétricas diretas em grande parte evitáveis (Reichenheim, 2009; Malta, 2007; Cecatti, 1999).
Os resultados da “Avaliação de Necessidades em Saúde Materna e Neonatal em
Moçambique”66, publicado em 2009 mostram que as causas da mortalidade materna no país
vêm mudando ao longo dos anos. Em 1999 a septicemia foi a principal causa de mortes, devido essencialmente ao aborto inseguro, em 2009 a principal causa da mortalidade materna é a hemorragia. Ainda de acordo com este estudo 76,4% dos casos de mortalidade materna em Moçambique foram devidas a causas obstétricas diretas (ruptura uterina, hemorragia) e cerca de 24% por causas indiretas. As mortes obstétricas indiretas ocorrem devido a condições previamente existentes ou a condições que surgem durante a gestação, que não estão relacionadas a causas obstétricas, mas podem ser agravadas pela gestação (UNICEF, 2009:07). Estas causas incluem condições como anemia, doenças cardiovasculares, malária e HIV/AIDS. Em Moçambique, entre as causas indiretas o HIV aparece como a primeira causa de morte materna com 53,7% seguido da malária em 39,6% dos casos.
O HIV/AIDS é apontado como uma das principais epidemias, desde a década de 1980, elevando o número de mortalidade da população dos países em desenvolvimento, especificamente na África Subsaariana. A malária é outra doença importante principalmente no contexto africano, prejudicando a saúde e bem-estar da população67. Ambas constituem
uma das maiores preocupações de saúde pública em Moçambique e que podem trazer resultados adversos em mulheres grávidas.
As evidências apontam que a infecção conjunta por HIV e/ou malária atuam de forma sinérgica e levam a consequências adversas (UNICEF, 2009:12). Uma vez que o HIV reduz a imunidade da mulher contra a malária, principalmente na gravidez (Ibdem:63) aumentando o risco de mortalidade materna. Um estudo prospectivo, para identificar as causas de morte
66O estudo encontra-se disponível para download no endereço abaixo informado:
https://www.researchgate.net/publication/283730317_Avaliacao_de_Necessidades_em_Saude_Materna_e_N eonatal_em_Mocambique_Parte_I
67De acordo com a OMS (2010) só no ano de 2008 foram registrados 247 milhões de casos da doença no
materna em Maputo, realizou 139 autópsias completas com exame histológico, detecção sorológica e virológica do HIV e exame histológico e parasitológico da Malária; as infeções responderam por cerca de metade das mortes maternas e 52,8% das mulheres eram HIV positivas (Menéndez et al, 2008). Ao analisarmos estes dados temos de levar em conta que no país a prevalência estimada do HIV/AIDS entre as mulheres (15-49 anos) é de 13,1%, destas, apenas 25% fazem uso do tratamento retroviral e cerca de 46% fazem profilaxia para transmissão vertical do HIV.
A malária na gravidez representa um importante problema de saúde pública. Embora afete diversas regiões do globo, o maior ônus da infecção conjunta está na África, continente com a maior incidência de malária, cerca de 90% dos casos (Nhatave, 2006: 22). E onde vivem mais de 75% das mulheres infectadas pelo HIV (UNICEF, 2009:63). Ainda de acordo com o Relatório da UNICEF, Moçambique é um dos países mais afetados pela infecção conjunta por HIV/Malária, onde cerca de 90% dos adultos estão expostos a malária e a prevalência de HIV ultrapassada 10%. Assim, com base nestas constatações, apresentamos neste tópico uma pequena contribuição acerca da importância da Malária e do HIV no conjunto de causas da mortalidade materna em Moçambique.
A maioria dos estudos sobre malária em gestantes refere-se ao continente africano, estas doentes apresentam anemia grave e necessitam de transfusões sanguíneas, aumentando a probabilidade de adquirir o vírus HIV. Segundo a UNICEF (2009:63) a malária em pacientes com HIV é extremamente perigosa, pois acelera a progressão da doença e aumenta a carga viral. Estes fatores fazem com que haja um aumento no risco de transmissão do HIV da mãe para a criança ainda no útero, durante o parto ou aleitamento materno.
Segundo o Instituto Nacional de Estatística (2005), as mulheres gestantes têm uma probabilidade quatro vezes maior de sofrerem complicações de malária que as mulheres não grávidas. Reconhecendo o perigo da malária para as mulheres grávidas, o Ministério da Saúde de Moçambique tem trabalhado no sentido de diminuir a incidência dos casos de mortalidade materna por infecção conjunta HIV/Malária. Sendo um dos poucos países que aprovaram políticas para o seu tratamento durante a gestação (Nhatave, 2006: 57). Para prevenir e tratar a malária, desde 2006, vem sendo utilizado um tratamento preventivo intermitente (TPI), aplicado durante a gestação. Segundo a UNICEF (2009:48) esse
tratamento consiste na administração de uma dose única de medicamentos antimalárico, no mínimo duas vezes durante a gravidez, independentemente de a gestante apresentar ou não a doença. Embora eficiente esse tratamento ainda tem cobertura limitada em áreas endêmicas de malária, uma vez que a distribuição dos medicamentos68 ocorre durante as
consultas de pré-natal e como vimos anteriormente a cobertura de atendimento obstétrico só abrange 34% das mulheres em Moçambique. Outra estratégia de prevenção da malária em gestantes é a distribuição de redes mosqueteiras com inseticidas (MISAU, s.d: 40). A meta do Ministério da Saúde é ter uma rede mosqueteiras para cada dois moçambicanos, através da distribuição de 16 milhões de redes até o final do ano de 2017.
Fotografia 18 – Pintura na fachada do Hospital Central de Maputo de gestante dormindo embaixo de rede mosqueteira.
Conforme estimativas da UNAIDS (2015)69 aproximadamente 36.7 milhões de pessoas no
mundo vivem com o HIV/AIDS, destas 17.8 milhões são mulheres. O perfil epidemiológico geral de Moçambique aponta que a prevalência nacional do HIV é de 9,2% para os homens e 13,1% para as mulheres (Nehemia, 2014:10). Estas estão sujeitas a discriminação, ao abandono, a expulsão de casa pelos familiares (Joana et Al, 2010:68), pois conforme vimos, nos tópicos anteriores, a sexualidade feminina está rodeada de preconceitos, tabus e imposições.
68 A OMS recomenda o uso dos antipalúdicosLumefantrina ou Fansidar para o tratamento da malária.
69 Dados disponíveis em: http://unaids.org.br/2016/07/comunicado-de-imprensa-unaids-adverte-que-depois-
de-reducoes-significativas-o-declinio-em-novas-infeccoes-por-hiv-entre-adultos-tem-se-mantido-estavel-e- estao-aumentando-em-algumas-regioes/
Em termos do protocolo relativo aos direitos das mulheres em África, é estabelecido o direito a autoproteção e de ser protegida pelo HIV/SIDA e outras infeções de transmissão sexual e de ser informada sobre o seu estado, bem como sobre o estado do seu parceiro em relação ao HIV/SIDA e outras infeções de transmissão sexual (Joana et Al, 2010:69).
Do ponto de vista biológico, econômico e social, as mulheres são mais vulneráveis a infeção pelo HIV, que pode ser agravada durante a gravidez incluindo o risco de transmissão do vírus ao seu bebê (Nhatave, 2006:22).
Prevenir a infecção por HIV em mulheres em idade reprodutiva e tratar gestantes infectadas são ações que podem reduzir sensivelmente a transmissão do vírus para as crianças (UNICEF, 2009:48), já que pesquisas recentes tem apontado que mulheres HIV positivo tem maior probabilidade de dar à luz a bebês com baixo peso, estes por sua vez são mais suscetíveis a infeções por HIV. Em Moçambique é realizado o rastreio do HIV e outras DST’s, como a sífilis70, através de exames solicitados na primeira consulta de pré-natal. Caso a gestante seja
soropositiva são oferecidas opções de tratamento as mulheres grávidas infectadas através de sessões de aconselhamento, como parte do Programa Nacional de Prevenção da Transmissão de Mãe para Filhos que é gratuito.
Os serviços de aconselhamento e testagem voluntária do HIV no quadro da saúde materna são fornecidos nas unidades sanitárias por técnicos qualificados em matérias de comunicação interpessoal e aconselhamento tendo como base os princípios sobre o consentimento informado e confidencialidade. O aconselhamento, visa entre outros, criar um ambiente favorável para uma decisão informada, adopção de um plano de redução do risco de infecção, convocação dos parceiros e aderência ao plano de cuidados e profilaxia. (Nhatave 2006: 43).
A grande questão é que a mulher soropositiva é livre para aceitar ou recusar este tratamento, e infelizmente muitas delas se recusam, até porque não querem que o companheiro e familiares saibam que ela tenha a doença. Como foi o caso da paciente F.P.M (30 anos – Maputo), após um aborto em 2013 descobriu que era soropositiva, iniciou o TARV, no ano seguinte ficou novamente grávida, não fez o pré-natal e parou o tratamento com retrovirais. Quando entrou em trabalho de parto procurou o Hospital Geral da Polana Caniço, mas como o parto estava obstruído foi transferida para o Hospital Central de
Maputo, os médicos fizeram uma cesariana e conseguiram salvar o bebê, mas a paciente desenvolveu fístula obstétrica. Durante nossas conversas ela relatou que amamentou o filho, fiquei pensando na questão da transmissão vertical de mãe para filho e de como o bebê ficou exposto durante a gestação/parto e amamentação.
Durante o trabalho de campo sempre tentei manter um distanciamento necessário, para não comprometer minha análise, mas este é um risco principalmente numa pesquisa longa e permeada pelo envolvimento emocional com as narrativas daquelas mulheres. Neste caso, o lado mãe acabou falando mais alto do que a pesquisadora, acabei sugerindo que a paciente trouxesse o bebê até o HCM para que fosse realizada testagem para HIV/AIDS e que ela mesma retomasse o TARV. Meses depois a reencontrei durante uma consulta de rotina, ela me informou que procurou a Unidade Sanitária e já estava sendo medicada. A criança por sua vez não foi atendidano HCM, pois a mãe tinha um débito de 210 meticais, cerca de vinte reais, referente ao período que ficou internada para tratamento da fístula. Alguns podem julgar minha decisão, mas no momento achei a mais correta. Acompanhei a paciente até o setor responsável pelo débito, conforme narrado anteriormente. Depois fomos marcar uma consulta para o bebê no serviço do Pediatria. Infelizmente pouco tempo depois retornei ao Brasil e não soube o que aconteceu com eles, mas este caso para mim é emblemático. Ela me relatou que não se medicou durante a gestação, pois não acreditava que a doença fosse transmitida ao filho.
De acordo com a UNICEF (2009:93) no ano de 2007 em países de baixa renda 33% de aproximadamente 1,5 milhão de gestantes HIV positivo receberam a terapia antirretroviral como prevenção da transmissão para seus filhos. Em Moçambique estima-se que 80.000 crianças foram infectadas por transmissão vertical, por isso o MISAU passou a desenvolver campanhas focadas no público alvo específico, mulheres grávidas ou em idade reprodutiva. Esta ação conjunta entre o governo e ONG’s apresentou um resultado impressionante:
Quadro 06 – Número de gestantes com HIV em TARV
2002 2003 2004 2005
Nº de mulheres grávidas HIV positivas recebendo
Nº estimados de mulheres HIV positivas 110.023 123.713 136.128 109.090
Percentagem das que recebem profilaxia 0,20% 0,70% 2,30% 4,90%
Fonte: MISAU DSC – PTV relatório de 2005
Percebemos um aumento gradativo da procura pela profilaxia durante a gestação, mas como já foi dito anteriormente esta é apenas a ponta do iceberg, pois muitas mulheres em Moçambique não realizam o pré-natal durante a gestação e quase metade dos partos ainda é realizado fora das maternidades e por consequência estas mulheres não sabem se são soropositivas, não realizam o TARV, implicando na transmissão do vírus HIV para os filhos.
Segundo a UNICEF (2009: 10) a colaboração entre programas e iniciativas voltadas a saúde materna pode ser a maneira mais eficaz para enfrentar algumas das causas indiretas como anemia, inclusive as com condições mais específicas como malária e a AIDS. Portanto a redução da incidência de condições infecciosas, tal como tétano e DST’s, assim como a prevenção e o tratamento de HIV/AIDS com o uso de antirretrovirais e da malária através da distribuição de redes mosquiteiros tratados com inseticidas são fundamentais para melhoria da saúde materna reduzindo o risco de mortalidade materna (UNICEF, 2009).
É possível que a mulher que sobrevive as complicações da gravidez/parto sofra problemas de saúde subsequentes, como infertilidade, anemia grave, infecções dos órgãos genitais e fístulas obstétricas, objeto de estudo desta tese. Segundo a Biblioteca Médica Virtual71 além de afetar a saúde física da mulher, estas doenças podem também afetar sua
capacidade de trabalhar ou inter-relacionar-se com a comunidade.
Com a redução da mortalidade materna nos países desenvolvidos, aumentou o interesse pelos estudos da Morbidade Materna Grave – MMG72 e near miss73 materno.
Estudos realizados no Brasil (Galvão et al, 2014; Morse et al, 2011, Amaral et al, 2011; Cecatti et al, 2007; Souza et al, 2005), estimam uma razão morbidade materna grave de 42,3
71https://www.bibliomed.com.br/
72 Morbidade Materna Grave (MMG) é um quadro clínico observado em mulheres no ciclo gravídico-puerperal,
composto por condições graves a extremamente graves.
73 A tradução do termo near miss para português significa quase perda. Este é um conceito criado pela indústria
aeronáutica para entender as determinantes dos acidentes aéreos a partir da análise minuciosa desses casos, permitindo a adoção de medidas destinadas a evitar novas mortes. A partir dos anos 90, a medicina adotou esse conceito e o adaptou à área da ginecologia e obstetrícia.
casos/1.000 partos. Apesar do pouco conhecimento sobre o alcance de MMG nos países em desenvolvimento é estimado que a hemorragia grave foi a principal causa de MMG, seguida da hipertensão artéria e distócia severa (Nehemia, 2014). Ainda de acordo com estimativas acredita-se que para cada mulher que morre na gravidez/parto, 30 sofrem de complicações agudas, muitas delas são doenças crônicas ou incapacitantes (Bergstrom, 2002:16). As evidências sugerem que estes cálculos provavelmente sejam baixos demais, uma vez que mulheres infectadas pelo HIV apresentam maior chance para morbidade materna grave e a maioria destas mulheres habitam nos países em desenvolvimento.
Como esta é uma abordagem recente, ainda não se tem conhecimento da magnitude da morbidade materna grave em Moçambique. Em sua Tese de Doutorado em Saúde Pública74, Elsa Jacinto Nehemia realizou pesquisa que pretendeu conhecer a dimensão da
Morbidade Materna Grave - MMG na cidade de Maputo/Moçambique, os resultados apontaram uma razão de 28 near miss para cada 100 mortes maternas e 1,7 Morbidades Maternas Graves para cada 1.000 nascidos vivos.
Entre as MMG mais sérias e mais comuns relacionadas a gravidez está a Fístula Obstétrica, o Ministério da Saúde assume que uma parcela significativa das mulheres no país está afetada pela Fístula Obstétrica. O MISAU estima que no ano de 2013, foram realizados aproximadamente um milhão de partos em Moçambique, dos quais surgiram pelo menos dois mil novos casos de Fístula Obstétrica (Jornal @ Verdade – 10/07/2014). Mas eles não sabem precisar o número de mulheres que convivem com a doença no país, para os médicos seriam em torno de 75 a 100 mil mulheres75 (Jornal @ Verdade – 11/10/2011).
Nos próximos capítulos trataremos especificamente dos fatores prevalentes da fístula obstétrica, doença decorrente do trabalho de parto prolongado ou obstruído, sem a devida assistência de um profissional de saúde. Normalmente a criança morre e a mãe desenvolve uma incontinência urinária e/ou fecal crônica e o odor consequente e falta de higiene, que resultam da fístula, causam desconforto à mulher, que frequentemente é rejeitada pela sua comunidade. Conforme colocado anteriormente realizamos uma etnografia junto a estas mulheres no ano de 2015 em três hospitais de Moçambique, esta abordagem permite, para além dos textos acadêmicos, o acesso à fonte de informação as próprias mulheres que
74“Fatores Associados a Morbidade Materna Grave: A Relação com o HIV e AIDS, Maputo, Moçambique”,
defendida no ano de 2014 na Universidade Federal da Bahia.
enfrentaram o drama e a iminência da doença e que podem fornecer mais detalhes do cuidado, e assim permitir a avaliação pontual e sistemática da qualidade dos serviços obstétricos oferecidos pelo Governo Moçambicano, identificação dos casos e tomada de medidas a tempo de evitar o desenvolvimento de novos casos de Fístula Obstétrica.
A Fístula Obstétrica como objeto de investigação
Fotografia 19 – Cirurgia de reparação de Fístula Obstétrica realizada no Hospital Central de Maputo.