DISCUSSION

Cette étude rétrospective de 196 cas de LAM diagnostiquées au CHU de Toulouse décrit les caractéristiques immunophénotypiques des sous-groupes de la classification FAB.

Tous les cas sont classés initialement au sein des sous-groupes FAB grâce aux analyses morphologiques et cytochimiques. Cette première étape du diagnostic au laboratoire comporte néanmoins plusieurs limites : la classification des cellules au microscope peut s’avérer dans certains cas évident, comme dans les LAM M3 avec présence de corps d’Auer en fagot, mais le plus souvent celle-ci fait débat devant des morphologies cellulaires intermédiaires ou devant une population blastique hétérogène. Or de ces caractéristiques morphologiques dépendent la détermination précise du nombre de cellules blastiques, l’identification et la détermination de leur degré de maturation, qui sont des données essentielles pour éliminer les diagnostics différentiels des LAM et pour évaluer le pronostic. Il a ainsi été développé les outils de cytochimie afin d’aider le biologiste à déterminer la lignée cellulaire impliquée dans le processus leucémique. En cas de doute devant une LAM peu différenciée, la cytochimie de la MPO permet de trancher entre une LAM M0 (MPO-) et une LAM M1 (MPO+). En cas de LAM à composante monocytaire, la cytochimie de l’ANBE est utilisée pour déterminer s’il s’agit d’une LAM M4 (ANBE-) ou d’une LAM M5 (ANBE+). Ces réactions ont en effet l’avantage d’être sensibles mais présentent les inconvénients d’être peu spécifiques et d’être opérateurs-dépendant tant dans la réalisation de la coloration que dans sa lecture. De plus ce sont des techniques manuelles chronophages dont les résultats sont rendus avec un délai de plusieurs jours, délai incompatible avec l’urgence d’un diagnostic tel que celui de la leucémie aiguë myéloïde.

En parallèle s’est développé l’immunophénotypage en cytométrie en flux qui permet l’identification et la caractérisation précise des cellules, la discrimination des cellules pathologiques par rapport aux cellules normales et l’identification de phénotypes aberrants.

Nous avons ainsi voulu déterminer dans cette étude en quoi l’accès à la cytométrie en flux pour le phénotypage des cellules blastiques des leucémies aiguës myéloïdes redéfinit la place de la cytochimie au laboratoire d’hématologie du CHU de Toulouse.

Nous avons ensuite analysé la distribution de 20 marqueurs de cytométrie en flux, 17 marqueurs membranaires et 3 marqueurs cytoplasmiques, au sein des sous-groupes FAB. En particulier nous avons axé cette étude sur les sous-groupes FAB dont la reconnaissance morphologique est la plus délicate. Il s’agit d’une part des LAM M0, difficiles à distinguer des autres LAM myéloïdes M1 et M2, et d’autre part de la distinction des LAM monocytaires entre elles, les LAM M4 et M5.

Grâce à l’analyse des courbes ROC de chaque marqueur, nous avons sélectionné les antigènes les plus pertinents pour l’identification des LAM M0 et des LAM M5. Il s’agit des marqueurs CD7, CD34, HLA-DR, CD11b, CD14, CD16, CD33, CD56, CD64, CD65, CD79a et MPOc dans les cas des LAM M0. Pour les LAM M5, ce sont les marqueurs CD4, CD11b, CD13, CD14, CD33, CD34, CD56, CD64, CD65 et CD117 qui ressortaient. Mais aucun marqueur ne présentait une sensibilité et une spécificité suffisante pour permettre à lui seul l’identification des LAM M0 ou des LAM M5 par son caractère positif ou négatif.

Nous avons donc étudié ces marqueurs en combinaison au sein d’un score pondéré, le score FAB_0 pour les LAM M0 et le score FAB_5 pour les LAM M5.

Les résultats du score FAB_0 avec un seuil à 25 sont satisfaisants. Ce score permet déjà d’émettre l’hypothèse d’une LAM « autre que M0 » dans la très grande majorité

(ii) de compléter le score par des critères morphologiques (présence de grains, de signes de maturation, etc…) pour discerner les 2,5% de cas faux positifs tout en se passant de la cytochimie.

Les résultats du score FAB_5 avec un seuil à 20 sont insuffisants pour la discrimination entre les LAM M4 et les LAM M5. Nous avons donc cherché à améliorer le FAB_5 score par des techniques d’analyse originales des données de cytométrie en flux: analyse en radar, analyse en composantes principales et analyse en cluster.

Ces différentes méthodes d’analyse permettent à chaque fois d’isoler la majorité des cas de LAM M5, mais avec la présence récurrente de 5 cas faux positifs et de 8 cas faux négatifs. Nous avons repris un à un l’analyse morphologique de ces cas discordants. Sur les 5 cas faux positifs, tous étaient initialement classés en LAM M4 : 1 n’a pas été analysé en cytochimie faute d’étalement suffisant, 3 étaient douteux pour l’ANBE ce qui peut remettre en cause la classification FAB ; le dernier faux positif était clairement négatif pour l’ANBE. Cela pose d’une part la question des conditions de réalisation de la coloration, très sensible aux variations de pH et de température (77), et d’autre part la question de l’existence de faux négatifs par défaut d’expression du substrat de l’ANBE (35). Sur les 8 cas faux négatifs, 3 n’ont pas été testés en cytochimie et ont été classés LAM M5 uniquement sur l’aspect morphologique au MGG ; 4 présentaient une cytochimie de l’ANBE douteuse du fait de la qualité des étalements et/ou de la qualité de la coloration. Le dernier cas faux négatif présentait une ANBE en cytochimie nettement positive, ce qui confirme l’appartenance des cellules blastiques à la lignée monoblastique.