Discussion 73

Le devenir global de cet échantillon de sujets ayant souffert  d’une  AM sévère à l’adolescence est relativement bon puisque 6 à 12 ans après la sortie d’hospitalisation, 90.7 %

ont un devenir bon ou intermédiaire. Cependant les comorbidités somatiques sont fréquentes,

plus  de 70% ont  souffert au moins d’un problème  somatique ou d’une  carence au cours de  leur vie. Les pathologies les plus fréquemment observées sont : carence en vitamine D, carence en fer, migraine, ostéoporose, fracture, cystite, reflux gastro-oesophagien, trouble du rythme cardiaque, escarre et ulcère, eczéma, sans préjugé du lien avec l’anorexie mentale. Les  comorbidités  psychiatriques  sont  aussi  très  fréquentes,  67%  des  sujets  ont  souffert  d’au  moins un épisode dépressif durant leur vie.

Pour nos patientes, la carence en fer est très fréquemment évoquée (45%). C’est une carence  également très fréquente en population générale surtout chez les femmes ayant un niveau d’études  supérieur  ou  égal  au  baccalauréat  (ce  qui  est  la  cas  de  96%    de  nos  patientes)  (Yanovich et al., 2011). Cependant cette carence semble particulièrement fréquente dans notre échantillon puisque il n’est observé que chez  19,3% des femmes ayant ce niveau d’études et  de même classe d’âge (Grondin et al., 2008).

74 Dans notre population, la prévalence de la migraine est de plus de 30%. En population générale, la définition et donc les prévalences reportées varient énormément. Ainsi, chez les femmes américaines entre 18 et 29 ans sa prévalence est de 20,4% (Lipton et al., 2007). La prévalence de cystite est chez nos patientes de 30% ce qui est similaire à la population générale, où un tiers des femmes font un ou plusieurs épisodes de cystite, la tranche d’âge de  20-30 ans étant la plus touchée (Berry et al., 2011)

Le reflux gastro-oesophagien (22%) ne semble pas  plus fréquent dans notre échantillon qu’en  population générale où il est une pathologie très fréquente puisque 10% de la population souffre de symptômes fréquents et 38% de symptômes occasionnels (Pandeya et al., 2011). Plus  d’un  quart  des  patientes  sont  en  aménorrhée  lors  du  suivi  et  leur  durée  d’anorexie  est   plus importante que celles ayant retrouvé leurs règles.

Les troubles du rythme cardiaque (20%) sont probablement liés aux bradycardies de dénutrition observées en cas de dénutrition importante (Cros et al., 2010).

La prévalence des escarres et des ulcères rapportée dans la littérature en France chez les patients hospitalisés est de 8,6% pour un âge moyen de 74 ans. Pour les ulcères de jambe, la prévalence en population générale est de 1%, 3% chez les plus de 65 ans. Ces affections sont rares chez les sujets jeunes. Pour nos patientes, les escarres et les ulcères atteignent plus de 20% et témoignent probablement du retentissement de leur état nutritionnel. Ceci est lié bien souvent à l’alitement plus long et /ou à un état nutritionnel défaillant ce qui est confirmé dans  notre échantillon puisque le risque d’ulcères ou d’escarre est  d’autant plus important que la  durée  d’hospitalisation  initiale  a  été  longue  et  que  l’  IMC  minimal  sur  la  vie  est  plus  bas  indépendamment du nombre total d’hospitalisations (Shahin et al., 2010).

L’eczéma  ou  dermatite  atopique  touche  20%  de  notre  population  contre  environ  moins  de  10% de la population générale (Nova et al., 2002).

Un moins bon devenir global des sujets ayant souffert d’anorexie mentale à l’adolescence est  associé à des fractures plus fréquentes indépendamment de la durée de l’anorexie mentale. L’état  mental  est  moins  bon  en  cas  de  crise  de  boulimie  au  cours  de  l’évolution  indépendamment de la durée de la maladie. Cet élément confirme les observations antérieures qui associent la survenue de cet événement avec un devenir plus péjoratif chez les anorexiques (Steinhausen, 2009) et un risque suicidaire plus important (Foulon et al., 2007). Il est  intéressant  de  voir  aussi  qu’un  état  mental    moins  bon  est  associé  à  une  fréquence  plus  importante de fractures et de migraines.

75 Le fonctionnement psychosexuel est moins bon en cas d’aménorrhée actuelle et d’eczéma au  cours de la vie.

Enfin, le fonctionnement socio-économique est moins bon en présence d’aménorrhée  actuelle  témoignant  d’une  anorexie mentale plus longue et ayant amené à une désinsertion sociale plus importante.

La  prévalence  de  l’ostéoporose  (déclarée)  est  de  25  %  dans  notre  population  âgée  de  25,53  (2,96) ans en moyenne. Ceci est similaire à la fréquence observée dans un échantillon clinique comparable ayant été évalué par ostéodensitométrie (Legroux-Gérot et al., 2007). Par contre ceci est très supérieur à la prévalence attendue à cet âge (moins de 1 %). Cette donnée confirme les résultats  des  études  faites  dans  l’anorexie  mentale  (Audi et al., 2002), l’ostéoporose est une des complications majeures de l’AM.

Nous  avons  retrouvé  l’association  attendue  de  certains  paramètres  avec  la  présence  d’une ostéoporose : l’IMC faible, et la durée de l’AM, reflètent les effets délétères osseux des  carences nutritionnelles et hormonales. Mais selon notre analyse multivariée, le paramètre le plus  fortement  lié  pourrait  refléter  l’ensemble  des  carences  subies  par  les  patientes.  La  carence en vitamine D reflète le mauvais état de santé global comme cela a été suggéré dans d’autres études pour les  malades  chroniques  (Peterlik and Cross, 2005). Cette carence a des effets négatifs démontrés sur le tissu osseux et la fonction musculaire, et peut donc participer à la fragilité musculo-squelettique globale de nos patientes.

Le traitement de l’ostéoporose mériterait d’être évalué dans le contexte de la prise en charge  des complications de l’AM. Ces résultats devront être confirmés par des études incluant une  évaluation  systématique  de  l’état  osseux  par  ostéodensitométrie et de la vitamine D chez ce type de  patientes. Actuellement les recommandations sont en faveur d’une supplémentation  en cas de déficit sans que l’on en connaisse l’impact (APA, 2006, NICE, 2004).

La prévalence des fractures est très élevée, puisque la moitié de notre population déclare avoir eu une fracture. Le taux de fractures est de près de 30%, en population générale chez les sujets jeunes (Sawyer et al., 2000) (Legroux-Gérot et al., 2007). Nous ne pouvons pas distinguer sur ces données leur origine traumatique ou ostéoporotique. Cette prévalence est peut être minimisée par l’absence de radiographies systématiques du rachis, les tassements vertébraux  pouvant être peu ou asymptomatiques. Il est possible que la fréquence des fractures s’explique  par des chutes plus fréquentes (paramètre non étudié dans notre étude) au cours de comportements à risque. Nos résultats suggèrent que la fragilité osseuse sous jacente n’est pas 

76 le seul déterminant des fractures, puisque l’ostéoporose déclarée n’est pas plus fréquente chez  les patientes fracturées, cependant on ne peut exclure que l’ostéoporose n’est pas été évaluée  par une ostéodensitométrie chez tous les patients.

La limite principale de cette étude est que les données sont déclaratives et ne reposent pas sur une évaluation médicale des troubles. De plus nous ne disposons pas de groupe témoin apparié ce qui limite nos conclusions.

La comparaison de nos résultats concernant le devenir somatique des patientes avec ceux de la  littérature  ne  peut  se  faire  qu’avec  prudence.  Néanmoins  il  apparaît  que  les  problèmes  somatiques sont fréquents et liés à la sévérité et à la durée de l’anorexie.