Les observations
V. DISCUSSION I. Introduction :
Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) sont des tumeurs malignes développées à partir des cellules lymphoïdes. Les lymphomes non hodgkiniens représentent environ 5 à 10 % de toutes les tumeurs malignes de l’enfant [4-12]. Ils représentent le 3e cancer de l’enfant après les tumeurs cérébrales et les leucémies. La localisation abdominale représente 45% des cas.
Les lymphomes abdominaux sont toujours à cellules B et habituellement de type Burkitt (LB), c’est un lymphome diffus classé dans le groupe des lymphomes de haut grade de malignité.
C’est l’une des tumeurs les plus fréquentes chez l’enfant surtout en Afrique équatoriale où il représente le cancer pédiatrique le plus répondu.
En Europe et aux USA, le LB représente 40 à 50% des lymphomes de l’enfant.
Au Maroc, l’incidence est méconnue en l’absence d’un registre national des cancers.
Plus de 90 % des lymphomes non-hodgkiniens (LNH) observés chez l’enfant sont des lymphomes de haut grade de malignité, d’architecture diffuse [13]. Les lymphomes de type Burkitt ou «Burkitt-like » selon la classification OMS 2001 représentent la majorité des formes abdominales. Il s’agit plus rarement de lymphomes à grandes cellules B [14,15].
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Les formes étendues (stades III et IV selon la classification de Murphy) sont majoritaires [16].
Dans tous les cas, une prise en charge initiale adaptée doit permettre de poser un diagnostic en urgence (elle inclut donc la gestion optimale des prélèvements tumoraux) mais également de traiter une complication chirurgicale sans compromettre ni retarder le début aussi précoce que possible de la chimiothérapie dans un centre de cancérologie pédiatrique.
V.II. Epidémiologie :
La localisation abdominale représente 45% des lymphomes non hodgkiniens de l’enfant qui représentent 3 à 4% des tumeurs malignes de l’enfant.
Répartition selon l’âge et le sexe :
Les lymphomes non hodgkiniens sont rares avant l’âge de 2 ans. L’âge médian est de 7 ans et il existe une prédominance masculine de 3/1.
La répartition des LNH selon l’âge est la suivante :
Enfant Adolescent Adulte
Age < 15 ans 15 – 19 ans 20-40 ans et > 40 ans Incidence annuelle /
100 000 1 1,5 2 - 10
Répartition en %
Burkitt 50 35 4
39
A grandes cellules 15 40 40
Autres <1 5 55
Tableau 1 montrant la répartition des LNH selon l’âge.
Il existe deux gradients croissants d’incidence des LNH, quel que soit l’âge, l’un Nord-Sud et l’autre Est-Ouest.
Pour le gradient Nord-Sud : L’incidence pour 100 000 habitants est de 5.3 en Amérique du sud et de 12.6 au Canada, de 7.5 en Espagne et de 8.1 en Norvège.
Pour le gradient Est-Ouest : L’incidence est de 3.9 en Chine, de 11.8 en France et de 13.0 aux USA
Répartition selon le type histologique :
Les localisations tumorales primitives sont fréquemment extra-ganglionnaires et sont souvent corrélées au type histologique, les formes abdominales étant souvent associées à un lymphome de Burkitt qui présente environ 40% de l’ensemble des LNH de l’enfant et 3 à 4% de l’ensemble des tumeurs malignes de l’enfant.
Les lymphomes lymphoblastiques de phénotype T sont le plus souvent associés a des atteintes médiastinales.
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La Classification de l’OMS selon les groupes d’âges pédiatriques : La classification OMS 2008 des tumeurs des tissus hématopoïétiques et lymphoïdes a été élargie à quelques entités pédiatriques. Parmi ces entités pédiatriques figurent les syndromes lymphoprolifératifs T EBV-positifs de l’enfant, qui se manifestent sous une forme systémique ou cutanée primaire, et les formes du lymphome folliculaire et du lymphome de la zone marginale ganglionnaire.
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Les syndromes lymphoprolifératifs T EBV-positifs pédiatriques surviennent
fréquemment chez les enfants asiatiques et les amérindiens.
-La forme systémique constitue une affection potentiellement fatale et elle se caractérise par une prolifération clonale des lymphocytes T cytotoxiques infectés par l’EBV. La maladie peut survenir immédiatement après une primo-infection aiguë à EBV (le plus souvent CD8+) ou en cas d’primo-infection chronique active à EBV (le plus souvent CD4+) et elle conduit rapidement à une défaillance multiviscérale, à une septicémie et au décès du patient.
-Le lymphome à type d’hydroa vacciniforme est la forme cutanée du lymphome à cellules T EBV-positif chez l’enfant; rarement, des cellules NK (CD56+) peuvent également être transformées par l’EBV. Les patients touchés ont tendance à présenter une hypersensibilité à la lumière du soleil et développent des lésions vésico-papuleuses et des ulcérations, avant tout au niveau des zones cutanées exposées au soleil. A plus long terme (10–15 ans), une atteinte systémique peut également survenir, se traduisant par de la fièvre, une lymphadénopathie et une hépatosplénomégalie.
Les lymphomes folliculaires pédiatriques affectent principalement la région
cervicale, la région ganglionnaire périphérique ou l’anneau de Waldeyer. La translocation t (14;18) typique pour un lymphome folliculaire fait défaut dans la forme pédiatrique malgré une expression de la protéine Bcl-2. Sur le plan morphologique, ils sont de plus en plus de grade 3 et sont souvent localisés. Le pronostic est généralement bon, même en cas de DLBCL concomitant au moment du diagnostic.
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Les lymphomes pédiatriques de la zone marginale ganglionnaire présentent
des caractéristiques cliniques et morphologiques claires. Ils touchent majoritairement les garçons (20:1), sont le plus souvent asymptomatiques et limités aux ganglions lymphatiques de la tête et du cou, et ils doivent être distingués des processus réactifs. Le pronostic des lymphomes de la zone marginale est très bon et les récidives sont très rares.
Pour les lymphomes B de la zone marginale extraganglionnaire de type MALT, il n’existe pas de sous-groupe pédiatrique séparé.
Dans notre série les 4 patients étaient de sexe masculin avec un âge moyen
de 6ans, l’âge des patients était par ordre des cas présentés : 7ans et demi, 7ans, 5ans et 3ans et demi. Dans tout les cas le type histologique était lymphome de Burkitt.
V.III. Etiopathogénie :
L’étiologie des lymphomes est mal connue, elle est plus fréquente chez les enfants présentant :
1. Facteur de Risque :
A. Virus :
Virus Epstein-Barr (EBV) [30]
Rétrovirus humain de la leucémie à cellules T (HTLV-1) Herpès virus humain (HHV8) [68]
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B. Immunodépression
déficit immunitaire congénital tel qu’un syndrome de Wiskott-Aldrich, un syndrome de Duncan et une ataxie-télangiectasie [17]
déficit immunitaire acquis : sida[64] , chimiothérapie, traitement immunosuppresseur… [18]
Dans les suites d’une greffe.
C. Facteurs familiaux D. Pathologie associée
Maladie de Hodgkin Maladies auto-immunes
Lymphome gastrique et Helicobacter pylori
E. Facteurs non professionnels de l’environnement
2. Lymphoproliférations et lymphomes non hodgkiniens (LNH) associés au virus d'Epstein-Barr :
La fréquence de l'EBV dans les LNH varie selon le contexte clinique (population non immunodéprimée ou déficits immunitaires), le contexte géographique (LB sporadique ou africain), la nature de la prolifération lymphomateuse (lymphome B ou différentes catégories de lymphome T).
Les cellules lymphomateuses infectées par l'EBV sont identifiées par la mise en évidence du génome de l'EBV par les techniques d'hybridation in situ avec la sonde EBER (Fig. 6).
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Figure 6 : Lymphome à grandes cellules B, hybridation in situ avec la sonde EBR et
immuno-marquage anti-CD20. Les cellules lymphomateuses B expriment le CD20 et contiennent le génome du virus d'Epstein-Barr.
Les LNH associés à l'EBV surviennent le plus souvent dans un contexte clinique de déficit immunitaire primitif ou acquis (Fig. 7), en particulier lié à l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), ou induit par les traitements immunosuppresseurs après greffe d'organe ou de moelle. En effet, la fréquence des LNH associés à l'EBV développés dans la population immunocompétente est inférieure à 5 %.
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Figure 7 :Lymphoprolifération liée au virus d'Epstein-Barr (EBV) et déficit immunitaire. La
perte du contrôle immunitaire cellulaire permet le développement d'une lymphoprolifération constituée de cellules lymphoïdes B infectées par l'EBV.
V.IV. Anatomie pathologique :
Chez l'enfant, les lymphomes ont toujours une architecture diffuse et sont dits de haut grade de malignité. Ainsi les types histologiques sont moins nombreux que chez l'adulte. On ne rencontre que trois grands types histologiques : les lymphomes de Burkitt, les lymphomes lymphoblastiques et les lymphomes à grandes cellules. Nous les détaillerons plus loin, encore plus le lymphome de Burkitt.
Les lymphomes digestifs de l’enfant prennent leur origine à partir des lymphocytes B ou T. Les lymphomes B prédominent nettement (90 %) et les lymphomes T (10 %) sont plus rares mais non moins intéressants sur le plan physiopathologique
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