2.2 Un mod`ele de choix d’investissement
2.2.4 Discussion des hypoth`eses
Hugo é uma criança do sexo masculino, com sete anos e onze meses de idade no momento da avaliação neuropsicológica. O diagnóstico de TA foi dado pela neuropediatra que o acompanha.
Etapa 1 – Análise qualitativa do sintoma:
ANAMNESE COM A MÃE DE HUGO:
As informações registradas sobre o histórico clínico de Hugo foram fornecidas pela mãe da criança, durante entrevista clínica realizada em setembro de 2013. O relato indica forte vínculo afetivo na relação mãe-filho. A mãe trabalha, aproximadamente, oito horas por dia e é provedora do lar. Apesar das dificuldades financeiras, torna-se notório o esforço da provedora para transformar a renda familiar em benefício para o aprimoramento das habilidades sociais e linguísticas da criança. Até o momento da presente avaliação, Hugo estava em acompanhamento com fonoaudiólogo e neuropediatra na rede particular de saúde, bem como praticava caratê.
Hugo nasceu de parto cesáreo, após 9 meses de gestação. O pré-natal foi realizado adequadamente, sem nenhuma intercorrência clínica no período pós-natal. Ele não apresenta alterações em exames de audiometria e neurológicos, realizados no mês de junho de 2013.
De acordo com a mãe, nos primeiros meses de vida, ele foi uma criança muito quieta: não chorava, não balbuciava. Começou a andar com aproximadamente 1 ano e 6 meses. Ainda não consegue amarrar o cadarço dos tênis, pedalar bicicleta, cortar papel com tesoura e escrever com letra cursiva. Concernente ao desenvolvimento da linguagem verbal, Hugo apoiava-se na comunicação não-verbal para solicitar algo e, aproximadamente com 3 anos de
idade, começou a utilizar cerca de 2 palavras e, logo em seguida, frases para se comunicar com outrem.
Conversações recíprocas são estabelecidas quando o assunto desperta o interesse do Hugo. Diálogos sobre assuntos corriqueiros do cotiando são frágeis. A mãe afirma que busca saber como foi o dia na escola, mas ele frequentemente emite respostas concisas e monossilábicas. Também são raras conversações demonstrando interesse nos outros. Comumente ele parece interessado em ouvir falar apenas acerca dos temas do seu interesse, bem como as suas perguntas estão circunscritas a temáticas consideradas relevantes, primordialmente sobre caratê. Não há informações concernentes à presença de neologismos ou linguagem idiossincrática. Não há histórico sugestivo de ecolalia imediata, expressões estereotipadas ou ecolalia diferida.
Quando pequeno, adorava assistir aos mesmos vídeos de desenhos animados e, sempre suspendia o filme para repetir as mesmas cenas. Hugo é filho único e não possui primos ou amigos familiares próximos. Ele mora sozinho com a mãe e a prima de dezenove anos, cujo horário flexível de estudos possibilita passar o dia com a criança, enquanto a mãe trabalha.
As características comportamentais susceptíveis ao diagnóstico clínico tornaram-se evidentes, quando a criança ingressou na escola. A mãe começou a compará-lo com as demais crianças e, por conseguinte, perceber o quanto ele agredia os colegas, porque tinha dificuldade para se comunicar verbalmente. Motivada por colegas de trabalho, a progenitora decidiu procurar neuropediatra especializado a fim de investigar a dificuldade de comunicação e socialização do filho. Desde então, Hugo foi diagnosticado com Transtorno de Asperger e, segundo ela, a relação mãe-filho evoluiu de modo importante:
“eu brigava muito com meu filho, porque ele tinha manias, tinha dificuldade de comer e, principalmente, porque ele não entendia quando eu brigava com ele. Isso me tirava do sério, mas depois do diagnóstico e ler muito sobre, descobri que preciso entender como meu filho é para poder ajudá-lo, ao invés de brigar” (sic).
Ressalta-se que Hugo foi diagnosticado há aproximados 7 meses antes da avaliação neuropsicológica em vigor. A mãe sugere que o diagnóstico clínico clarificou o modo pelo qual o filho interage e comporta-se, mas existem muitas dúvidas sobre o futuro da criança.
As manias sobressaltadas são uma preocupação da mãe. Hugo repete os mesmos desenhos animados. Ademais, todos os dias, antes da mãe sair para o trabalho, Hugo a elogia
dizendo: “mãe você está linda. Bom trabalho” (sic). Ela afirma adorar ouvir a frase, mas
confessa que a repetição diária desperta preocupações atreladas à possível constituição de um ritual.
Hugo é seletivo para com a alimentação, uma vez que não come frutas e verduras, bem como não aceita alimentos que precisam de muita mastigação (carnes, por exemplo). Muitas vezes, ele pergunta se a mãe está triste pelo fato dela não estar sorrindo. Assiste filmes de terror, mas não demonstra medo das cenas. Comumente rir.
Hugo é designado como filho carinhoso, ainda que com dificuldades para demonstrar seus sentimentos. A mãe preocupa-se com o futuro da criança no sentido de uma possível
“aversão aos sentimentos” (sic) ou eterna dificuldade de identificação das emoções
adequadas às circunstâncias postas. Muito preocupada, atualmente ela tenta explicar ao filho o motivo pelo qual chora ou sorrir, o que o tem levado a questionar com mais frequência os motivos subjacentes ao choro ou riso da mãe.
No tocante ao âmbito escolar, Hugo lê com dificuldade e não brinca com os pares. No momento da avaliação em vigor, ele cursava o 2º ano do Ensino Fundamental I em escola pública onde, segundo progenitora, não há esclarecimentos sobre o Transtorno de Asperger. Por iniciativa da mãe, duas vezes por semana, ele tem acompanhamento extraescolar na tentativa de atenuar a atual dificuldade de leitura e escrita.
Certo dia, a mãe do Hugo optou por destinar o dinheiro da feira alimentar para comprar o lanche desejado pelo filho, porque ele ajudou o colega de turma a consertar um brinquedo.
Segundo o relato, ela deixou Hugo escolher o lanche e ainda esclareceu para a criança o redirecionamento do dinheiro. Embora reconhecesse que o valor redirecionado fosse fazer falta, ela acreditou que o elogio e as compensações esclarecidas poderiam favorecer a manutenção de boas atitudes e comportamentos do filho.
Ele é descrito como uma criança colaborativa e organizada. Gosta de estar em diferentes âmbitos sociais e, atualmente, encontra-se com interesse restrito e intenso pelo caratê – atual modalidade esportiva praticada pela criança na tentativa de lapidar habilidades motoras em concordância com a interação social, informa a mãe.
DESENHO HISTÓRIA COM TEMA:
De acordo com a figura 42, o desenho da figura humana está na fase de verticalização da figura-girino: a região da cabeça representa apenas a cabeça, as pernas representam uma forma de tronco e pernas indistintos, e os braços são ligados a essas linhas verticais. O desenho da casa remete ao domínio recém-adquirido do retângulo e triângulo, também constituído por pequena figura fechada que ocupa o lugar de porta e janelas (Grieg, 2004).
Conforme figura 43, o desenho com tema “Eu e minha família” foi caracterizado pela presença da criança, mãe e prima. Não se verifica acabamento diferenciado da figura humana e o formato do rosto/corpo segue mesmo padrão. Ademais, ao apresentar a família, observa-se que Hugo utiliza pronome pessoal da primeira pessoa do singular (eu) para referir-se a si mesmo.
Figura 43: desenho do Hugo com tema “Eu e minha família”
O desenho com tema “Eu e minha escola” (figura 42, apresentada anteriormente)
constituiu-se por apresentação da estrutura física da escola. Hugo encontra-se sozinho no desenho. Em entrevista com a professora da criança, ela confirma o seu isolamento em relação aos pares.
Diante da dificuldade de interação social, a mãe de Hugo propôs a prática do caratê como modalidade esportiva com potencial para impulsionar a participação social do filho. Todavia, o esporte despertou a curiosidade e o intenso interesse da criança ao ponto de contribuir para o isolamento social, uma vez que constitui o único tema que ele deseja partilhar com os colegas.
Conforme resultados do IMHSC-Del-Prette (posteriormente detalhados), Hugo apresenta dificuldade significativa para efetuar ações que envolvem empatia/civilidade e participação. Ou seja, ele frequentemente possui entraves em situações onde habilidades de afirmação,
defesa de direito e autoestima tornam-se imprescindíveis. Dificuldades em envolver-se e comprometer-se com o contexto social também são significativas.
RESPOSTA DO CBCL (RESPONDIDO PELA MÃE DE HUGO):
A primeira escala fornecida pela CBCL refere-se à Escala de Competência Social, relacionada a problemas no desempenho de variadas atividades (brincadeiras, jogos, execução de tarefas), no relacionamento com pessoas (familiares, amigos) e desempenho escolar (Borsa & Nunes, 2008).
Conforme figura 44, o comportamento de Hugo foi classificado como clínico na Escala de Competências Sociais. Nos componentes atrelados às diversas atividades e atividades escolares ele situa-se na faixa clínica, no componente relacionamento social ele se encontra na faixa limítrofe. Tal perfil corrobora com relatos fornecidos pela progenitora. Hugo é designado como bom aluno, não possui amigos próximos, mas encontra-se fascinado pela prática do caratê.
Na segunda escala fornecida pelo CBCL, a Escala de Síndromes (figura 45), Hugo enquadra-se nas categorias clínicas compatíveis com Isolamento/Depressão e Problemas de Pensamento, sem perder de vista a faixa limítrofe para Problemas Sociais.
Figura 45: resultado do Hugo na Escala de Síndromes
Congênere aos resultados sugestivos de problemas internalizantes no IMHSC-Del-Prette, Hugo obteve classificação clínica na Escala de Problemas Internalizantes do CBCL (escala derivada do CBCL, observar figura 46).
Figura 46: resultado do Hugo na Escala de Problemas Totais (CBCL)
Em última análise, na Escala Orientada pelo DSM-IV, onde os dados para classificação remetem a perfis clínicos do DSM-IV, Hugo obteve resultado compatível com a categoria
clínica circunscrita à baixa velocidade de processamento cognitivo. Possivelmente, a tal perfil clínico subjaz dificuldades na motricidade fina e coordenação motora apontadas, nos testes de fluência de desenhos e relógios do NEPSY-II.
Etapas 2 e 3 – Análise Quantitativa do Sintoma e Análise Qualitativa da Atividade:
INTELIGÊNCIA FLUÍDA:
a. Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR): Tabela 36: resultados quantitativos do Hugo no MPCR
A Ab B
Soma 10 10 06
Consistência 10 09 07
Discrepância 0 +1 -1
Somatório Percentil6 Classificação
26 80-90
II
(Definitivamente acima da média na capacidade intelectual)
No Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR), Hugo apresenta capacidade intelectual definitivamente acima da média esperada para sua faixa etária. Ele obteve somatório de 26 pontos (pontuação máxima = 36 pontos), com discrepâncias 0, +1, -1 nas respectivas séries A, Ab, B. Verifica-se dois erros nas respectivas séries A e Ab, acompanhados de 6 erros na série B, todos predominantemente por repetição do padrão.
FUNÇÕES EXECUTIVAS:
b. NEPSY-II, provas do domínio da atenção e funções executivas:
6 Percentil de acordo com a população geral
Valores de referência:
Tabela 37: resultados quantitativos do Hugo na prova Atenção Auditiva e Conjunto de Respostas (NEPSY-II)
Atenção auditiva e conjunto de respostas Parte 1 Acertos Erros de ação Erros de omissão Erros de inibição 22 09 04 02 Escore ponderado/percentil
Percentil Percentil Percentil AA Combinado – Escore ponderado 05 2-5% 26-50% 6-10% 03 Parte 2 Acertos Erros de ação Erros de omissão Erros de inibição 21 06 06 0 Escore ponderado/percentil
Percentil Percentil Percentil CR Combinado – Escore ponderado
06 26-50% 51-75% >75% 07
Tabela 38: resultados quantitativos do Hugo no Classificando Animais
Escore Ponderado Percentil Classificação
13 – 19 >75% Acima do nível esperado 08 – 12 26 - 75% Nível esperado (Média)
6 – 7 11 - 25% Limítrofe
4 – 5 3 – 10% Abaixo do nível esperado
Classificando animais
Erros originais Erros repetidos Total de erros Acertos
03 0 03 02
Percentil Percentil Percentil Escore
ponderado
Escore combinado
6-10% >75% 26-50% 06 06
Tabela 39: resultados quantitativos do Hugo na prova Fluência de Desenhos (NEPSY-II)
Fluência de desenhos
Estruturada Aleatória Total
06 07 13
Percentagem acumulada Percentagem acumulada Escore ponderado
4 4-5 07
Tabela 40: resultados quantitativos do Hugo na prova Inibindo Respostas (NEPSY-II)
Inibindo Respostas Parte 1 Erros não- corrigidos Erros auto- corrigidos
Erros total Tempo
0 0 0 55”
Percentil Percentil Percentil Escore
ponderado
Escore combinado
51-75% >75% >75% 11 14
Parte 2
corrigidos corrigidos
05 02 08 127”
Percentil Percentil Percentil Escore
ponderado Escore combinado 11-25% 51-75% 11-25% 06 06 Parte 3 Erros não- corrigidos Erros auto- corrigidos
Erros total Tempo
18 06 24 167”
Percentil Percentil Percentil Escore
ponderado
Escore combinado
11-25% 11-25% 11-25% 07 06
Erro total (Parte 1,2 e 3):32 06
Tabela 41: resultados quantitativos do Hugo na prova Relógios (NEPSY-II)
Relógios
Escore total Escore ponderado
24 01
De forma geral, o desempenho de Hugo nas provas do domínio da atenção e funções executivas do NEPSY-II sugere dificuldades no funcionamento executivo.
No teste Atenção Auditiva e Conjunto de Respostas, Hugo obteve desempenho muito abaixo do nível esperado para sua faixa etária na parte 1 (escore combinado equivalente a 03 pontos). Destaca-se elevado número de erros de ação (09 erros, percentil situado no intervalo 2-5, classificado como muito abaixo do nível esperado), ou seja, frequentemente ele ouvia
uma determinada palavra e apontava de modo aleatório para uma cor. Na parte 2, embora com menor número de erros (ação, inibição e omissão), seu desempenho continua classificado como limítrofe ao esperado para sua faixa etária (escore combinado equivalente a 07 pontos). Em consonância, verifica-se desempenho limítrofe nas etapas 2 e 3 do teste Inibindo Respostas. Em ambas as etapas, ele obteve escore combinado equivalente a 06 pontos, percentil situado no intervalo de 11-25.
Ressalta-se que na etapa 2, Hugo obteve número acentuado de erros predominantemente do tipo não-corrigidos (total de 08 erros, desses 05 não-corrigidos), prosseguido com maior intensidade na etapa 3 (total de 24 erros, sendo 18 não-corrigidos). Nessa perspectiva, sugere- se a presença de dificuldades no funcionamento executivo atreladas ao controle inibitório e, notadamente à flexibilidade mental.
No teste Classificando Animais, Hugo também obteve desempenho limítrofe ao esperado para sua faixa etária (escore combinado igual a 06 pontos), tendo em vista 03 erros originais, em contraponto a 2 acertos.
No teste Fluência de Desenhos, mais uma vez, o obteve desempenho limítrofe (13 acertos, 7 pontos ponderados, percentil situado no intervalo de 11-25). Aqui, provavelmente, ele precisaria de mais tempo para aumentar a pontuação, devido ao baixo número de produções, mas sem registro de erros por repetição ou falhas no traço gráfico.
Salienta-se que, como dito anteriormente, a criança ainda não consegue amarrar o cadarço dos tênis, pedalar bicicleta, cortar papel com tesoura e escrever com letra cursiva. Tais dificuldades despertam hipótese de comprometimentos na coordenação motora do Hugo.
No teste Relógios, destaca-se que Hugo ainda não possui desenvolvido o conceito de tempo (não acertou os itens relacionados à nomeação de horas). Hipótese reforçada ao analisar a sinalização inadequada dos ponteiros nos desenhos gráficos de relógios analógicos solicitados pelo teste.
Tal dificuldade pode ter comprometido a produção de relógios analógicos do Hugo, entretanto, a análise qualitativa da atividade sugere que ele copia os relógios analógicos, mas com presença de números desproporcionais organizados de forma assimétrica, bem como ponteiros desproporcionais inseridos em contornos que não os acomodam de modo adequado. Observar figuras 48 e 49.
No teste relógios, Hugo obteve desempenho muito abaixo do nível esperado para sua faixa etária (percentil menor do que 2), tendo em vista escore total equivalente a 24 pontos e escore ponderado situado em 01 ponto.
Conforme figura 48, nos itens 1 e 2, ele desenha relógios analógicos com números mal localizados, contorno assimétrico e ponteiros desproporcionais.
Especialmente na cópia dos relógios presentes nos 9 e 10, observa-se que Hugo sugere dificuldade em habilidades visuopesaciais e de planejamento, uma vez que as relações espaciais encontram-se dissonantes aos pontos de referência das imagens (relógios para cópia). A cópia dos relógios analógicos também vislumbra dificuldade de planejamento ao verificar que Hugo ainda não segue a sequência numérica disposta para cópia.
HABILIDADES SOCIAIS E ASPECTOS SOCIOAFETIVOS:
a.Inventário Multimídia de Habilidades Sociais de Crianças (IMHSC-Del-Prette): Tabela 42: resultados quantitativos de Hugo no IMHSC-Del-Prette – Perfil Geral
Tabela 43: resultados quantitativos do Hugo no IMHSC-Del-Prette – Indicadores e Reações
Tabela 44: resultados quantitativos do Hugo no IMHSC-Del-Prette – Indicadores e Reações, subescalas Figura 49: extrato do teste Relógios (NEPSY-II), itens 9 e 10, produzido por Hugo
PERFIL GERAL (em %) Avaliad or Tipo de reação Habilidos as NH Passivas NH Ativas Criança 71,43% 14,29% 14,29% Professor
INDICADORES E REAÇÕES (Valor médio para os 21 itens)* Indicadores Avaliado r Tipo de reação Habilidosa NH Passiva NH Ativa Freqüência Criança 0,86 1,19 0,33 Professor Adequação Criança 1,86 1,33 0,43 Professor Dificuldade Criança 1,05 - - Importância Professor - -
INDICADORES E REAÇÕES (Valor médio nas subescalas)
SUBESCALAS
Indicadores Reações Avaliador Empatia Civilidade Assertividade enfrentamento Autocontr ole Participação
Freqüência Habilidosa Criança 0,88 0,80 1,50 0,00
Professor NH passiva Criança 1,13 1,00 0,75 2,00 Professor NH Ativa Criança 0,00 0,60 0,75 0,33 Professor
Adequação Habilidosa Criança 2,00 1,60 2,00 2,00
Professor
Professor NH Ativa Criança 0,00 0,80 1,00 0,33 Professor Dificuld ade Habilidosa Criança 1,25 0,80 0,50 2,00 Importâ ncia Professor
* Os resultados abaixo do intervalo [-
1dp<média>+1dp] foram destacados em
AMAREL
O os acima do intervalo foram destacad
os em VERDE
b.NEPSY-II, provas do domínio da percepção social:
Tabela 46: resultados quantitativos do Hugo na prova Teoria da Mente (NEPSY-II)
Teoria da mente Tarefa verbal Escore Percentil 06 <2 Tarefa contextual Escore 03
Escore total Escore ponderado/Percentil
09 <2
A aplicação do Inventário Multimídia de Habilidades Sociais (IMHSC-Del-Prette) foi iniciada com as perguntas do Perfil Geral, seguido de auto avaliações, nas quais a criança era
A D F I E H P A H P A
6.Pedir desculpas
10.Oferecer ajuda C
13.Responder pergunta da professora C
14.Fazer pergunta à professora 16.Agradecer um elogio
18.Consolar o colega C
19.Elogiar o objeto do colega 21.Defender o colega
3.Expressar desagrado C
5.Pedir mudança comportamento C
11.Propor nova brincadeira C 17.Resistir à pressão do grupo
20.Defender-se de acusações injustas
2.Recusar pedido de colega C
7.Demonstrar espírito esportivo
9.Negociar, convencer C
15.Aceitar gozações
1.Juntar-se a um grupo em brincadeiras C
8.M ediar conflitos entre colegas C
13.Responder pergunta da professora C
4.Pedir ajuda ao colega em classe C
12.Perguntar (questionar) C Empatia e civilidade Assertividade de enfrentamento Autocontrole Participação Não fatores
INDICADORES E REAÇÕES (Valor de cada item)
SUBESC ALAS HABILIDADES Tipo de Dé ficit
Re ação não
convidada a informar a frequência, adequação e dificuldade implicada em cada reação apresentada.
A auto avaliação geral de Hugo indica uma proporção de reações habilidosas, não habilidosas passivas e não habilidosas ativas semelhantes à da amostra de referência. Em termos de frequência das reações, a auto avaliação de Hugo indica repertório social dentro do esperado para sua faixa etária nas reações habilidosas, não habilidosas passivas e não habilidosas ativas.
Os escores gerais de adequação mostram reações não habilidosas passivas acima da média, em contraponto às reações habilidosas e não habilidosas ativas, as quais se encontram na média. Por sua vez, os escores gerais de dificuldade para apresentar reações habilidosas não são sugestivos de déficits de fluência, ou seja, quando comparado à amostra normativa, ele apresenta essas reações sem dificuldade aparente.
A análise dos escores nos subgrupos de habilidades (subescalas) sugere que Hugo apresenta dificuldade para lidar com algumas das situações retratadas. Na auto avaliação das reações habilidosas, o desempenho social de Hugo situa-se abaixo da média para empatia/civilidade e participação, cuja auto avaliação de dificuldade indica dificuldade acima da média para as reações citadas. Na auto avaliação das reações não habilidosas, ele apresenta-se acima da média para as reações não habilidosas passivas de participação.
Examinando-se os indicativos de problemas de comportamento com base nas reações não habilidosas, os resultados sugerem problemas internalizantes em 11 itens. Portanto, os indicativos de problemas internalizantes ocorrem para as demandas de oferecer ajuda, responder pergunta da professora, consolar colega, expressar desagrado, propor nova brincadeira, negociar e convencer, juntar-se a um grupo em brincadeiras, mediar conflitos entre colegas, pedir ajuda ao colega em classe, perguntar (questionar).
Em termos de compreensão social sobre o que é esperado ou valorizado em seu ambiente, Hugo apresenta a tendência geral da maioria das crianças: considerar mais adequadas as reações habilidosas, situando em segundo lugar as não habilidosas passivas e em terceiro as ativas.
Na análise qualitativa da atividade, Hugo demonstra dificuldade para imaginar situação hipotética e, por conseguinte, colocar-se no lugar de outrem. Por exemplo, no item 15, cuja situação propõe avaliar o autocontrole na demanda de aceitar gozações, Hugo diz:
“não sei responder, porque não uso óculos” (sic).
Na tarefa de teoria da mente do NEPSY-II, Hugo obteve desempenho muito abaixo do esperado para sua faixa etária (total de 09 pontos, percentil menor do que 2). Demonstra apoiar-se em imagens visuais. No item 5, por exemplo, sugere-se resposta amparada na
percepção visual. Ele respondeu: “Silvia. Ela está abraçando um golfinho” (sic). Ademais,
observam-se os itens 13 e 15 que propõem interpretação de provérbios populares na sociedade brasileira. Apesar dos mesmos apresentarem auxílio de imagem, Hugo respondeu: “não sei.
Nunca ouvi falar” (sic), sugerindo dificuldade para lidar com com a dimensão inferencial da