Discussion et implications pour des recherches futures

Dans cet article, nous avons centré notre développement sur les mécanismes d’une gouvernance multiniveaux dans une organisation de santé ainsi que sur la sensibilité du processus d’adaptation à un contexte d’accueil de personnes migrantes. Il reste à savoir si oui ou non le modèle proposé est valable dans des situations réelles où des adaptations pratiques sont envisagées ou réalisées auprès des personnes migrantes, et si le cadre conceptuel peut s’appliquer dans une perspective à long terme. Une des manières de valider les liens proposés par ce modèle est d’étudier de manière empirique ces phénomènes dans des organisations de santé connaissant un contexte de diversité culturelle plus ou moins récent.

Nous avons choisi de délimiter la gouvernance multiniveaux selon trois champs d’action : opérationnel, tactique et stratégique interagissant entre deux sphères : clinique et administrative, et l’Environnement. Cependant, il est possible de le conceptualiser autrement. Par exemple, dans une bureaucratie wébérienne, la gestion par la commande et le contrôle est le pouvoir principal des bureaucrates au sein d’institutions centralisées et hiérarchiques, telles qu’un État ou une organisation. Par ailleurs, le changement y est aussi possible, mais il est dicté par la hiérarchie (Weber, 1995 (1921)). Selon les théories institutionnelles, le rôle clé est joué par la stabilité de l’organisation, à l’intérieur d’un contexte spécifique, selon une vision plus linéaire et prédictive. À travers un processus d’institutionnalisation établit, le changement peut intervenir, mais de manière souvent radicale, et il est perçu comme un déstabilisateur ponctuel du système (Andrew H. Van de Ven & Poole, 1995).

Finalement, nous avons défini l’adaptation des organisations de santé, leurs mécanismes de gouvernance, ainsi que la prise en charge de populations migrantes vulnérables comme un enjeu complexe. Ajoutées au degré d’incertitude que ces situations imposent, les solutions ne résident pas dans l’application généralisée d’une formule. Plusieurs facteurs environnementaux, socio-économiques et culturels sont à considérer en plus de la complexité de l’adaptation en tant que telle (Glouberman & Zimmerman, 2002). Par exemple, nous pouvons penser aux restrictions budgétaires, au positionnement de la première ligne face aux soins hospitaliers, au degré de centralisation des décisions au sein du gouvernement, à l’importance d’une politique de régionalisation de l’immigration ou encore

à l’application de la responsabilité populationnelle au sein des organisations. Tout un ensemble de facteurs peuvent influencer les prises de décisions et les mécanismes d’adaptation au sein des organisations de santé, tant au niveau individuel que collectif, pour chacun des champs d’action et dans chacune des deux sphères.

Néanmoins, utiliser la lentille de la complexité et le concept de gouvernance multiniveaux permet de mettre en lumière plusieurs situations paradoxales au sein des organisations. Premièrement, il existe deux formes d’adaptation apparemment opposées dans une organisation complexe : homogène et hétérogène (Miller & Page, 2007). Pour l’éclairer, des leviers d’actions tels que le schemata, la connectivité, les structures ou le politique, etc. permettent d’orienter les adaptations hétérogènes vers des actions plus coordonnées afin d’intégrer le tout en une vision commune et partagée avec le reste des acteurs de l’Environnement : des adaptations homogènes. Ce qui va à l’encontre des théories de la complexité, dans lesquelles le concept de gouvernance est rarement traité - voire ignoré. Pourtant, nous pensons que dans une organisation complexe, le besoin de donner du sens aux actions, ainsi qu’un minimum de convergence entre les différents intérêts et les différents rapports de forces tels que les couplages proches ou lointains (Dubinskas, 1994), appelle des mécanismes de gouvernance laissant l’autonomie à chacun des acteurs, tout en les contraignant à jouer dans un cadre plus défini (Lozeau, Langley, & Denis, 2002).

Deuxièmement, les tensions entre le “self-perpetuation” et le “renewal” (Moore & Kraatz, 2010:6) ou entre « l’exploitation » versus « l’exploration » (March, 1991) existent et un équilibre entre ces deux voies doit être préservé afin d’éviter le chaos ou bien l’inertie de l’organisation. L’interaction entre les conditions d’adaptation (facteurs d’influence), les leviers d’action utilisés et le contexte local de chacune des organisations peuvent donner des indices quant à cet équilibre fragile.

Par ailleurs, les théories de la complexité, incluant les systèmes adaptatifs complexes, ont été critiquées pour leur manque d’applications empiriques et leur incapacité à prendre en compte les enjeux individuels (Greenhalgh & Stones, 2010). Les théories de la Gouvernance font face aussi à des critiques concernant la difficulté de plusieurs modèles à prendre en compte le contexte (KjÆR, 2011; Rhodes, 2007). Les études appliquées sont donc nécessaires pour confirmer si les approches de la gouvernance multiniveaux et de la

fractalisation peuvent aider à comprendre et à expliquer les enjeux à la fois micro, méso et macro.

Enfin, cet article vise à contribuer à la littérature actuelle qui encourage les professionnels, les chercheurs et les administrateurs à être plus précis sur ce qu’ils attendent de l’adaptation des services de santé aux populations vulnérables; ainsi qu’à reconsidérer certaines de leurs propositions sur le pourquoi et le comment l’adaptation devrait être mise en œuvre dans une organisation de santé et à travers la participation du réseau local communautaire. Mais pour cela, plusieurs recherches, optant pour une approche plus systémique, appuyée par une volonté politique et des actions concrètes, seront nécessaires.

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