4 DISCUSSION
4.2 Discussion des résultats et comparaison à la littérature
Une étude conduite auprès de médecins, sages-femmes et infirmières a étudié les moyens d’évaluation de la douleur dans les différentes maternités d’Île-de- France(46).
Cette étude a retrouvé que dans un tiers des maternités interrogées, aucune évaluation de la douleur n’était faite. 74 % des maternités interrogées bénéficiaient d’un protocole de traitement de la douleur mais l’évaluation de la douleur était dictée
par le protocole dans seulement 10 % des cas en salle de naissance et dans 21 % des cas en suites de couche(45) alors qu’une étude conduite sur des nouveau-nés en
UNSI a prouvé que l’implémentation d’un protocole améliorait le traitement de la douleur des nouveau-nés(47).
De plus, l’étude conduite en Île-de-France suggère que le manque de formation des sages-femmes, que l’on retrouve dans notre étude, peut représenter un frein à l’utilisation des échelles de douleur et favorise le jugement subjectif de la douleur sans utilisation d’un outil objectif. Cette étude présente donc des conclusions similaires à notre étude en montrant l’importance de la formation des soignants et la mise en place d’un protocole de service(46).
Les échelles de douleur sont utilisées par 10 des 18 sages-femmes de notre étude mais l’échelle utilisée dans les 10 cas est l’EDIN alors que les soins potentiellement douloureux faits en routine chez un nouveau-né à terme et en bonne santé sont surtout des soins qui vont engendrer une douleur aiguë : l’échelle DAN serait plus adaptée. Les personnes n’utilisant pas d’échelle de douleur ont dit ne pas connaître d’échelle adéquate pour coter la douleur néonatale, ne pas avoir l’habitude des échelles de douleurs ou encore ne pas ressentir le besoin d’en utiliser.
L’étude conduite dans les maternités d’Île-de-France auprès de médecins, sages-femmes et infirmières a montré des résultats similaires avec 68 % des maternités utilisant des échelles de douleur, et plus particulièrement l’échelle EDIN. Les raisons évoquées pour justifier l’absence d’utilisation d’échelle ont été le caractère suffisant de l’impression clinique pour évaluer la douleur du nouveau-né, l’absence d’outil adéquat pour coter la douleur et le manque de temps(46). Des
arguments que l’on retrouve également dans notre étude.
L’étude a également montré que l’échelle EDIN n’était pas la plus appropriée pour coter la douleur néonatale car certains items, notamment la qualité du sommeil et la qualité de la relation, nécessitent une observation sur plusieurs heures alors que les nouveau-nés ne restent en moyenne que 2 heures en salle de naissance(46).
Concernant les signes cliniques évoqués par les soignants, la majorité des signes cliniques des 2 échelles de douleurs les plus couramment utilisées ont été
cité mais sans que les sages-femmes différencient ceux reflétant la douleur aiguë et ceux reflétant la douleur chronique.
Dans le cadre de l’étude recensant les différents gestes douloureux effectués auprès de nouveau-nés en UNSI aux Pays-Bas, les différents actes pratiqués chez ces enfants ont également été listés et côtés sur une échelle de 0 (non douloureux) à 10 (très douloureux) par les infirmiers et les médecins du service. L’acte le plus pratiqué, avec un taux de 63,6 %, était l’aspiration, qu’elle soit nasale, endotrachéale ou nasopharyngée. On remarque qu’elle est cotée beaucoup moins sévèrement par les médecins que par les infirmiers en terme de douleur. En effet, en moyenne la douleur de l’aspiration est cotée à 5/10 par les médecins et à 7-8 par les infirmiers. Cette différence d’appréciation de la douleur entre les 2 professions que l’on retrouve également pour d’autres gestes douloureux, pourrait expliquer en partie le manque d’utilisation d’antalgiques chez les patients(23). Cela confirme que la notion et la
cotation de la douleur sont soignant-dépendants.
Notre étude a montré qu’au moins une méthode non médicamenteuse de prise en charge de la douleur était utilisée par chacun des soignants interrogés et ces résultats sont confirmés par la littérature avec 81 % des maternités d’Île-de- France qui utilisent des moyens non médicamenteux de prise en charge de la douleur tels que l’emmaillotage, un environnement calme ou encore la succion non nutritive(46)
D’après notre étude, la prise en charge de la douleur néonatale semble varier selon le niveau de maternité mais on ne peut pas réellement conclure car nos variations sont probablement liées à des différences inter-hospitalières au vu de notre faible échantillon. De plus, d’autres critères devraient être étudiés pour pouvoir conclure plus précisément sur cette hypothèse et cela nécessiterait davantage une étude quantitative, qui n’est pas l’objet de notre étude actuelle.
4.3 Forces de l’étude
La force de cette étude réside tout d’abord dans son sujet puisque la douleur, et plus particulièrement, la prise en charge de celle-ci est une partie essentielle du
métier de sage-femme. Par prise en charge de la douleur on suppose immédiatement prise en charge de la douleur maternelle mais la prise en charge de la douleur néonatale est également primordiale et c’est un sujet moins exploré.
Le fait d’avoir conduit cette étude dans 3 niveaux de maternité différents a permis de pouvoir observer les pratiques dans des établissements différents.
Cela a également permis d’interroger des sages-femmes de différents horizons, avec des parcours différents, une expérience professionnelle différente tant dans le parcours professionnel que dans le nombre d’années d’expérience.
Le choix de faire des entretiens auprès des sages-femmes permet d’avoir la vision des personnes directement concernées par le sujet. De plus, le choix de faire des entretiens en face à face tend à diminuer le biais de réflexion qu’on pourrait avoir face à un questionnaire ou le risque que les sages-femmes se concertent avant de répondre. Les entretiens permettent d’avoir une réponse plus spontanée de la part des interlocuteurs et de récolter des entretiens plus riches, incluant des témoignages de situations vécues dans la vie réelle.
4.4 Limites et biais
Dans les limites de l’étude on peut noter le petit échantillon interrogé. En effet, il est impossible d’extrapoler les résultats retrouvés à toute la population de sages- femmes de France, par exemple.
Le fait de poser des questions de comportement concernant la prise en charge de la douleur aux sages-femmes induit probablement un certain biais puisque cela les incite à donner une réponse qu’elles considèrent comme socialement acceptable et qui peut ne pas être représentative de leurs comportements réels.
Les entretiens ont été conduits sur le lieu de travail des sages-femmes pour plus de facilité car il aurait été plus compliqué de conduire les entretiens sur les congés des sages-femmes ou même par téléphone. Mais cela a eu pour conséquence des entretiens parfois entrecoupés, soit par des collègues, soit par des patientes qui avaient besoin de la sage-femme au moment de l’entretien. Cela résulte parfois à des idées débutées par la sage-femme mais non terminées.
Dans la question « Utilisez-vous des moyens de prévention ? », il aurait peut- être été préférable de demander aux sages-femmes de préciser dans le cadre de quels soins elles utilisent les moyens de prévention évoqués. En effet, on retrouve probablement un biais lié au fait que les sages-femmes pourraient se servir d’un moyen de prévention pour une prise de sang au dos de la main par exemple mais pas pour un prélèvement au talon.
Concernant les recherches bibliographiques, beaucoup d’études s’intéressent à l’enfant né prématurément et moins à l’enfant à terme et en bonne santé, ce qui est susceptible de rendre les résultats de certaines études moins applicables à l’enfant à terme bien portant.
On ne peut également pas exclure une part d’interprétation personnelle des résultats.
Enfin, il reste difficile d’émettre un avis sur la prise en charge de la douleur au travers d’un court entretien, une étude observationnelle sur une longue durée permettrait peut-être de faire une évaluation plus précise.
4.5 Perspectives et implication
La sage-femme est une spécialiste de la femme mais est devenue également responsable du nouveau-né. Elle réalise notamment le premier examen du nouveau- né, elle peut être amenée à réaliser une réanimation dans l’attente du pédiatre si nécessaire, et elle veille aussi à la bonne adaptation du nouveau-né en suites de couche. Elle est amenée à réaliser des soins tels que des vaccinations ou des prélèvements sanguins et a un rôle d’information capital auprès des parents. La sage-femme prend donc en charge le couple mère-enfant de manière globale.
Nous savons aujourd’hui que les nouveau-nés sont capables de ressentir la douleur, et que celle-ci a des conséquences à court et long termes. La sage-femme étant l’une des premières personnes à accueillir le nouveau-né, il est primordial qu’elle puisse reconnaître la douleur du nouveau-né.
Notre métier requiert de garder sans cesse une sensibilité à la douleur de l’autre qu’il soit en mesure de parler, comme la mère, ou pas. On ne peut pas affirmer que tel ou tel soin n’est pas douloureux puisque la douleur, comme nous
l’avons vu au regard des différentes définitions données par les sages-femmes, est subjective et propre à chacun.
Cette étude a également montré l’importance de la mise à jour régulière des protocoles de service car avec le temps ils deviennent moins fiables, et sont moins propices à être relus par le personnel. Ils peuvent constituer un outil clé dans la prise en charge de la douleur et permettre, par exemple, une recherche systématique de la douleur du nouveau-né.
Dans le niveau 1 interrogé, toutes les sages-femmes avaient dans leur poche une fiche d’EDIN pour pouvoir coter plus facilement la douleur des nouveau-nés. Cela pourrait être une initiative simple à mettre en place dans les différents hôpitaux pour les 2 échelles de douleur. Elles pourraient également être affichées dans les postes de soin par exemple. De plus, bien que ces 2 échelles de douleur aient des items communs, l’échelle DAN devrait être mis plus en avant que ce soit en salle de naissance ou en maternité puisqu’elle est plus appropriée aux soins effectués auprès des nouveau-nés à terme et en bonne santé dans la pratique des sages-femmes.
Une des sages-femmes interrogées a dit avoir été formé sur le tas lors d’un poste où elle a travaillé étroitement en lien avec des puéricultrices. De plus, 10 personnes ont dit souhaiter suivre une formation sur la prise en charge de la douleur. Il serait pourrait être intéressant de mettre en place des formations dans les hôpitaux animées par des pédiatres ou des infirmières de puériculture. Elles pourraient ainsi aider les sages-femmes à mieux dépister la douleur mais aussi à mieux la prendre en charge à l’aide des moyens médicamenteux mais aussi non médicamenteux qui sont trop peu utilisés.
Enfin, la présence des parents, qui sont invités par 14 personnes interrogées, pourrait également constituer un élément à part entière de la prise en charge des nouveau-nés. En effet, les parents étant des acteurs de soin à part entière, ils peuvent, non seulement rassurer leur enfant, mais aussi mettre en place des moyens de prévention non médicamenteux comme par exemple l’emmaillotage ou la succion non nutritive qui peuvent avoir un impact important sur le vécu du soin par les nouveau-nés.
Conclusion
La douleur du nouveau-né à terme et en bonne santé ne doit pas être ignorée et doit être prise en charge de manière adéquate pour éviter l’apparition de conséquences à plus ou moins long terme.
Notre étude a montré que peu de soignants ont bénéficié d’une formation pour les épauler dans la prise en charge de la douleur pour différentes raisons mais que la majorité des soignants ne sont pas fermés à cette opportunité.
En effet, la douleur étant subjective, le dépistage de la douleur n’est pas toujours aisé, plus particulièrement chez le nouveau-né qui ne peut s’exprimer verbalement. Une formation pourrait être utile pour aider les soignants dans le choix d’une échelle de douleur adéquate et dans la recherche des signes cliniques nécessaires à la cotation de la douleur néonatale.
De plus, des protocoles mis à jour régulièrement, avec notamment les moyens médicamenteux mais surtout non médicamenteux pouvant être mis en place, pourraient constituer un outil clé dans la prise en charge de la douleur pas les sages- femmes.
Notre étude a permis d’élaborer des premières pistes d’amélioration quant à prise en charge de la douleur mais il existe très probablement d’autres outils qui pourraient être utiles et qui nécessiterait d’autres études pour les découvrir.
La prise en charge de la douleur néonatale doit être une priorité pour le soignant et nécessite notre plus grande attention lors de toute manipulation des nouveau-nés. C’est notre rôle en tant que soignant de faire en sorte que cette prise en charge s’améliore sans cesse et qu’elle soit la plus adaptée possible à cette population vulnérable que représentent les nouveau-nés.
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Annexes
Annexe I : Trajet de la douleur des nocicepteurs au cortex
cérébral
Source : Amella C, Cappello F, Kahl P, Fritsch H, Lozanoff S, Sergi C. Spatial and
temporal dynamics of innervation during the development of fetal human pancreas. Neuroscience. 17 juill 2008;154(4):1477-87.