Selon les résultats de notre étude, l’incidence disto-médiale proximo-latérale oblique contribue à une meilleure observation radiographique des parties médiale et crâniale du processus coronoïde médial. Ces parties sont ainsi mieux visualisées par rapport aux projections utilisées classiquement lorsque l’on réalise cette incidence avec une supination de 40° et une élévation distoproximale de l’ulna de 35° (Di35M-PrLO).
Cette dernière projection s’avère inadaptée dans notre étude pour visualiser correctement le bord latéral du processus coronoïde médial.
Notre étude a porté sur l’évaluation radiographique de seulement 5 ulnas secs. Une étude préliminaire sur 15 os de petite à grande taille nous a conduits à ce choix, les ulnas sélectionnés étant les plus représentatifs des différentes formes et contours des processus coronoïdes médiaux rencontrées lors de cette pré-étude. De plus, nous avons choisi des ulnas provenant de chiens de 20 à 40 kgs, la fragmentation du processus coronoïde médial étant fréquemment rencontrée dans cette catégorie d’animaux.
L’interprétation des clichés radiographiques a été faite par un lecteur unique, ce qui a permis une uniformité des résultats nécessaire pour les comparer. Cependant, les critères d’interprétation peuvent varier d’un lecteur à l’autre, ce qui peut induire un biais dans nos résultats. En outre, nous nous sommes basés sur des critères uniquement morphologiques difficiles à apprécier sur des ulnas sans repères métalliques.
Sur les clichés utilisés classiquement, la visualisation d’une fragmentation du processus coronoïde médial est difficile, car les fragments se situent entre la tête radiale et la portion restante du processus coronoïde. Dans la plupart des cas, cette lésion est suspectée lorsque l’on observe la présence d’ostéophytes notamment sur le rebord dorsal du processus anconé.
Cependant, selon les travaux de Miyabashi T et col., la partie la plus crâniale du processus coronoïde médial est bien visible dans environ 50% des cas sur une incidence médio-latérale et dans 56,3% des cas sur une incidence médio-latérale en hyperflexion57. De même, ce bord crânial est le mieux visualisé sur une incidence médio-latérale avec 15° de supination13, 57. Dans notre étude, c’est le bord latéral du processus coronoïde médial qui est le mieux visualisé avec de telles incidences (figure n°45). Or, nos travaux ont porté sur des ulnas secs, évitant toute superposition de ce bord latéral avec une autre pièce anatomique.
De plus, une incidence cranio-caudale avec pronation de 25º permet de bien visualiser le bord médial du processus coronoïde médial23, 57, 85, ce qui est en accord avec nos résultats.
D’après les travaux de Haudiquet P.R., Marcellin-Little D.J, et col., la Di35M-PrLO est la projection la plus sensible pour visualiser le bord crânial du processus coronoïde médial42, 43. Elle est utile pour la détection d’un processus coronoïde anormal, et moins pour un processus coronoïde médial fracturé43.
Dans notre étude, cette incidence permet une meilleure observation du bord médial et du bord crânial du processus coronoïde médial ; or la fragmentation de ce dernier se produit préférentiellement sur son bord cranio-latéral dans la région de l’articulation radio-ulnaire13, 32, 43, 57, 92
.
Si l’on veut obtenir une mise en évidence globale et correcte du processus coronoïde médial, il faut donc associer deux incidences :
- Incidence disto-médiale proximo-latérale oblique (40° de supination et inclinaison de l’ulna de 35°) afin de visualiser au mieux les bords médial et crânial du processus coronoïde médial.
- Incidence médio-latérale (0° ou 15° de supination) afin de visualiser au mieux le bord latéral du processus coronoïde médial.
Notre étude s’est basée sur des ulnas secs ; il est donc difficile de transposer directement ces résultats sur l’articulation huméro-radio-ulnaire complète étant donné les superpositions entre le processus coronoïde médial et l’articulation radio-ulnaire (en particulier la tête du radius). (figure 44)
Meilleure visualisation sur os sec
Os sec Coude entier
Di35M-PrLO
Figure n°44 : Visualisation du processus coronoïde médial en incidence disto-médiale 35° avec une supination de 40° : os sec vs articulation entière.
Notre étude a permis cependant de visualiser la forme du processus coronoïde médial sur différentes incidences radiographiques (figures 45 et 46). Par rapport aux autres techniques de marquage radio-opaque utilisées (aiguilles57, vis42), les brins d’acier monofil décimale 4 rendent l’apparence radiographique du coronoïde plus nette, ses contours étant soulignés.
FACE
Bord Crânial
Bord Médial Bord Latéral
Figure n°45 : Contours du processus coronoïde médial en incidence cranio-caudale.
PROFIL
Bord Crânial Bord Latéral
Bord Médial
Figure n°46 : Contours du processus coronoïde médial en incidence médio-latérale.
Notre travail a également permis de préciser quelles étaient les incidences les plus utiles pour l’observation radiographique du processus coronoïde médial. Cela rend possible le choix de projections pertinentes pour une étude sur pièces anatomiques entières.
Le diagnostic radiographique direct de la fragmentation du processus coronoïde médial est très difficile. D’autres techniques comme l’arthroscopie ou l’examen tomodensitométrique permettent une évaluation plus spécifique des lésions du coude16, 86. Cependant, malgré leur supériorité diagnostique, ces techniques sont impossibles à mettre en œuvre dans le cadre d’un dépistage systématique à grande échelle.
La radiographie reste ainsi un examen complémentaire de choix car simple, non invasif et peu coûteux. Elle est donc le moyen le plus abordable pour un dépistage de masse de la dysplasie du coude. Cependant, dans le cadre d’un dépistage, seul un petit nombre de clichés pertinents doit être réalisé afin de limiter son coût et de faciliter sa réalisation. Il est donc utile de choisir les meilleures incidences permettant la meilleure visualisation possible du processus coronoïde médial.
CONCLUSION
La fragmentation du processus coronoïde médial est une pathologie relativement fréquente qui affecte principalement des mâles de races moyennes à grandes. Cette affection est souvent bilatérale et engendre la plupart du temps une arthrose précoce, plus ou moins sévère.
Son diagnostic radiographique est problématique. En effet, les projections utilisées classiquement ont une faible sensibilité pour la détection d’une fragmentation du processus coronoïde médial. Bien que les incidences obliques l’améliorent, il est fréquent que le diagnostic ne puisse être établi avec certitude.
D’autres examens complémentaires tels que le scanner, l’imagerie par résonance magnétique, l’arthroscopie diagnostique ou l’arthrotomie exploratrice permettent d’aboutir à un diagnostic plus précis. Cependant, ces examens restent peu abordables pour les uns et invasifs pour les autres.
Notre étude a été effectuée dans l’objectif de montrer l’intérêt de nouvelles incidences dans la détection des lésions du processus coronoïde médial. L’incidence disto-médiale proximo-latérale oblique (avec 40° de supination et une inclinaison de l’ulna de 35°) autorise une meilleure visualisation des bords médial et crânial du coronoïde. Or, les lésions concernent parfois la partie apicale mais se localisent la plupart du temps au niveau du bord latéral du processus coronoïde médial. Ce dernier est mieux mis en évidence par des incidences médio-latérales avec de faibles degrés de supination sur os secs. Notre travail a donc confirmé la difficulté d’interpréter la forme du processus coronoïde médial et en particulier la visualisation de son bord cranio-latéral.
L’incidence disto-médiale proximo-latérale oblique (Di35M-PrLO) améliorerait donc la détection des fragmentations apicales, elle rendrait également possible l’observation d’ostéophytes sur le bord médial du coronoïde. Une étude sur des pièces anatomiques complètes permettrait de préciser son intérêt dans le dépistage les fragmentations du processus coronoïde médial.
ANNEXES
ANNEXE 1 :
Résultats des premiers clichés réalisés sans individualisation du processus
coronoïde médial
Ulna 1
Inclinaison de
l’ulna Incidence Bord médial Bord crânial Bord latéral
Cranio-caudale sans pronation ++ - -
Cranio-caudale avec pronation 25° ++ + -
Médio-latérale sans supination - ++ ++
Médio-latérale avec supination de 15° +/- ++ + 0°
Médio-latérale avec supination de 40° + + -
Médio-latérale sans supination +/- ++ +
Médio-latérale avec supination de 15° - ++ ++
15°
Médio-latérale avec supination de 40° - ++ ++
Médio-latérale sans supination +/- ++ +
Médio-latérale avec supination de 15° - ++ ++
20°
Médio-latérale avec supination de 40° - ++ ++
Médio-latérale sans supination - ++ ++
Médio-latérale avec supination de 15° +/- ++ ++ 25°
Médio-latérale avec supination de 40° +/- + +
Médio-latérale sans supination - ++ ++
Médio-latérale avec supination de 15° + ++ +
30°
Médio-latérale avec supination de 40° +++ + -
Médio-latérale sans supination +/- ++ ++
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ +/- 35°
Ulna 2
Inclinaison de
l’ulna Incidence Bord médial Bord crânial Bord latéral
Cranio-caudale sans pronation ++ - -
Cranio-caudale avec pronation 25° ++ +/- +/-
Médio-latérale sans supination - + ++
Médio-latérale avec supination de 15° - + ++
0°
Médio-latérale avec supination de 40° + + +/-
Médio-latérale sans supination - + ++
Médio-latérale avec supination de 15° + ++ +
15°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ -
Médio-latérale sans supination + ++ +
Médio-latérale avec supination de 15° + ++ +
20°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ -
Médio-latérale sans supination +/- ++ ++
Médio-latérale avec supination de 15° +/- ++ + 25°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ -
Médio-latérale sans supination - ++ ++
Médio-latérale avec supination de 15° + ++ +/- 30°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ + -
Médio-latérale sans supination - +/- +/-
Médio-latérale avec supination de 15° ++ + -
35°
Ulna 3
Inclinaison de
l’ulna Incidence Bord médial Bord crânial Bord latéral
Cranio-caudale sans pronation ++ +/- -
Cranio-caudale avec pronation 25° + + -
Médio-latérale sans supination - ++ ++
Médio-latérale avec supination de 15° +/- ++ + 0°
Médio-latérale avec supination de 40° +/- + +
Médio-latérale sans supination - ++ ++
Médio-latérale avec supination de 15° + ++ +/-
15°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ + -
Médio-latérale sans supination - ++ ++
Médio-latérale avec supination de 15° + ++ +/-
20°
Médio-latérale avec supination de 40° + ++ +/-
Médio-latérale sans supination - ++ ++
Médio-latérale avec supination de 15° +/- ++ +/- 25°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ + -
Médio-latérale sans supination - ++ +
Médio-latérale avec supination de 15° - ++ +
30°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ -
Médio-latérale sans supination - ++ ++
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ - 35°
Ulna 4
Inclinaison de
l’ulna Incidence Bord médial Bord crânial Bord latéral
Cranio-caudale sans pronation ++ +/- -
Cranio-caudale avec pronation 25° ++ ++ +/-
Médio-latérale sans supination - ++ +++
Médio-latérale avec supination de 15° +/- ++ + 0°
Médio-latérale avec supination de 40° + + +/-
Médio-latérale sans supination +/- ++ +
Médio-latérale avec supination de 15° + ++ +
15°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ +/-
Médio-latérale sans supination +/- ++ +
Médio-latérale avec supination de 15° +/- ++ +
20°
Médio-latérale avec supination de 40° + ++ +
Médio-latérale sans supination +/- ++ ++
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ +/- 25°
Médio-latérale avec supination de 40° +++ ++ -
Médio-latérale sans supination + ++ ++
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ +/- 30°
Médio-latérale avec supination de 40° +++ + -
Médio-latérale sans supination + ++ +
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ +/- 35°
Ulna 5
Inclinaison de
l’ulna Incidence Bord médial Bord crânial Bord latéral
Cranio-caudale sans pronation ++ - -
Cranio-caudale avec pronation 25° ++ +/- +/-
Médio-latérale sans supination - + +
Médio-latérale avec supination de 15° +/- + + 0°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ + +/-
Médio-latérale sans supination + + +
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ +
15°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ +/-
Médio-latérale sans supination +/- ++ +
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ +
20°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ + +/-
Médio-latérale sans supination +/- ++ +
Médio-latérale avec supination de 15° ++ +++ + 25°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ -
Médio-latérale sans supination ++ ++ +
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ +/- 30°
Médio-latérale avec supination de 40° +++ ++ -
Médio-latérale sans supination ++ ++ +
Médio-latérale avec supination de 15° ++ +++ + 35°
ANNEXE 2 :
Résultats obtenus après individualisation des bords médial, crânial et
latéral du processus coronoïde médial.
Ulna 1 Inclinaison de l’ulna Incidence Bord médial individualisé Bord crânial individualisé Bord latéral individualisé
Cranio-caudale sans pronation +++ + -
Cranio-caudale avec pronation 25° ++ + +/-
Médio-latérale sans supination - +/- ++
Médio-latérale avec supination de 15° +/- +/- ++ 0°
Médio-latérale avec supination de 40° + + ++
Médio-latérale sans supination - +/- ++
Médio-latérale avec supination de 15° + + +
15°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ + +
Médio-latérale sans supination - +/- ++
Médio-latérale avec supination de 15° + ++ +
20°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ +/-
Médio-latérale sans supination - + ++
Médio-latérale avec supination de 15° + ++ +/- 25°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ +/-
Médio-latérale sans supination - +/- +
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ +/- 30°
Médio-latérale avec supination de 40° +++ ++ +/-
Médio-latérale sans supination +/- + +
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ - 35°
Ulna 2 Inclinaison de l’ulna Incidence Bord médial individualisé Bord crânial individualisé Bord latéral individualisé
Cranio-caudale sans pronation ++ +/- -
Cranio-caudale avec pronation 25° + + +
Médio-latérale sans supination - + ++
Médio-latérale avec supination de 15° - + ++
0°
Médio-latérale avec supination de 40° +/- + ++
Médio-latérale sans supination - + ++
Médio-latérale avec supination de 15° +/- ++ +
15°
Médio-latérale avec supination de 40° + ++ -
Médio-latérale sans supination - + ++
Médio-latérale avec supination de 15° +/- +/- +/-
20°
Médio-latérale avec supination de 40° + + -
Médio-latérale sans supination - +/- ++
Médio-latérale avec supination de 15° +/- +/- +/- 25°
Médio-latérale avec supination de 40° + + -
Médio-latérale sans supination - +/- +
Médio-latérale avec supination de 15° + ++ +/- 30°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ -
Médio-latérale sans supination - +/- +/-
Médio-latérale avec supination de 15° ++ + -
35°
Ulna 3 Inclinaison de l’ulna Incidence Bord médial individualisé Bord crânial individualisé Bord latéral individualisé
Cranio-caudale sans pronation ++ - -
Cranio-caudale avec pronation 25° ++ +/- -
Médio-latérale sans supination - + ++
Médio-latérale avec supination de 15° +/- + ++ 0°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ +/- +
Médio-latérale sans supination +/- + ++
Médio-latérale avec supination de 15° ++ +/- + 15°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ + +/-
Médio-latérale sans supination - + +
Médio-latérale avec supination de 15° + +/- +/-
20°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ + -
Médio-latérale sans supination + +/- +/-
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ - 25°
Médio-latérale avec supination de 40° +++ ++ -
Médio-latérale sans supination +/- + +/-
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ - 30°
Médio-latérale avec supination de 40° +++ ++ -
Médio-latérale sans supination + + +/-
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ - 35°
Ulna 4 Inclinaison de l’ulna Incidence Bord médial individualisé Bord crânial individualisé Bord latéral individualisé
Cranio-caudale sans pronation ++ + -
Cranio-caudale avec pronation 25° ++ ++ +/-
Médio-latérale sans supination - +/- ++
Médio-latérale avec supination de 15° - +/- ++ 0°
Médio-latérale avec supination de 40° +/- +/- ++
Médio-latérale sans supination +/- +/- ++
Médio-latérale avec supination de 15° + ++ +
15°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ +/-
Médio-latérale sans supination +/- +/- +
Médio-latérale avec supination de 15° + + +
20°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ +/-
Médio-latérale sans supination + +/- +
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ +/- 25°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ -
Médio-latérale sans supination + +/- +
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ +/- 30°
Médio-latérale avec supination de 40° +++ ++ -
Médio-latérale sans supination + +/- +
Médio-latérale avec supination de 15° ++ + +/- 35°
Ulna 5 Inclinaison de l’ulna Incidence Bord médial individualisé Bord crânial individualisé Bord latéral individualisé
Cranio-caudale sans pronation ++ +/- -
Cranio-caudale avec pronation 25° ++ +/- +/-
Médio-latérale sans supination - +/- ++
Médio-latérale avec supination de 15° +/- + ++ 0°
Médio-latérale avec supination de 40° + + +
Médio-latérale sans supination + + +
Médio-latérale avec supination de 15° ++ ++ +
15°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ +/-
Médio-latérale sans supination +/- + +
Médio-latérale avec supination de 15° + ++ +
20°
Médio-latérale avec supination de 40° ++ ++ +/-
Médio-latérale sans supination +/- ++ +
Médio-latérale avec supination de 15° ++ +++ +/- 25°
Médio-latérale avec supination de 40° +++ ++ +/-
Médio-latérale sans supination +/- ++ +/-
Médio-latérale avec supination de 15° ++ +++ +/- 30°
Médio-latérale avec supination de 40° +++ +++ -
Médio-latérale sans supination +/- ++ +/-
Médio-latérale avec supination de 15° ++ +++ +/- 35°
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