3.3 Contrˆole d’admission des connexions
3.3.7 Discussion
o aVC é uma patologia do foro neurológico, provocada por uma alteração do fluxo sanguíneo responsável pela ir- rigação do cérebro, que resulta na falta de oxigenação das células cerebrais.4 Em Portugal é a principal causa de inca-
pacidade e de morte.9 a nutrição tem um papel muito
importante tanto a nível preventivo como terapêutico, uma vez que é responsável pelo controlo de alguns fatores de
risco, como a obesidade, a hipertensão arterial e a hiperco- lesterolemia.10,11 Podemos identificar dois tipos de aVC: (1)
aVC isquémico, que ocorre quando um trombo ou um êmbolo está a obstruir vasos sanguíneos, impedindo o fluxo sanguíneo normal e a chegada de oxigénio suficiente ao cérebro. É o mais frequente (87% dos casos). (2) aVC hemorrágico, caracterizado por derrame, na sequência da rutura de um vaso sanguíneo, causando uma acumulação sanguínea cerebral.12,13,14
a disfagia como consequência do aVC é cada vez mais comum, cerca de 30% dos pacientes que sofreram um aVC apresentam disfagia7. ao fim de seis meses verifica-se bas-
tantes melhorias da deglutição, mas cerca de 8% dos pa- cientes ainda apresenta disfagia.4 Estima-se que cerca de
80% dos pacientes recupera totalmente.15
os núcleos motores envolvidos na deglutição são con- trolados pelos dois hemisférios cerebrais e o trato cortico- bulbar. o aVC pode comprometer a neurofisiologia da deglutição uma vez que afeta as vias de transmissão corti- cobulbares. É de extrema importância a integração entre as áreas corticais, subcorticais e o tronco encefálico para uma correta deglutição.16 anteriormente pensava-se que as lesões
cerebrais no hemisfério direito afetavam a fase faríngea da deglutição, enquanto que as do hemisfério esquerdo afe- tavam mais a fase oral17 contudo estudos mais recentes
consideram que o tamanho da lesão provocada pelo aVC é mais importante e relevante do que a sua localização.18
Uma das maiores preocupações em doentes cardiovas- culares que apresentem disfagia, são as consequências as- sociadas: a desnutrição, desidratação, risco de aspiração e pneumonia, sendo que estes fatores são responsáveis por um aumento do tempo de internamento e a aspiração e a pneumonia são responsáveis pelo aumento da mortalida- de.4,19,20,21,22
Terapêutica nutricional
a nutrição tem um papel fundamental e imprescindível na vida dos doentes com disfagia, deste modo, os principais objetivos do tratamento nutricional são impedir as conse- quências da disfagia, ou seja, manter ou recuperar o estado nutricional dos indivíduos, contrariando a desnutrição e a desidratação; prevenir a aspiração dos alimentos e conse- quente pneumonia aspirativa e facilitar a deglutição, tor- nando os indivíduos mais autónomos; 2,3,5
a terapêutica é determinada de acordo com o grau de disfagia, estado nutricional, alterações cognitivas, grau de dependência alimentar, hábitos e preferências alimen- tares, condições socioeconómicas, bem como disponibili- dade familiar e profissional para apoio na correta alimen- tação.2,3,6,23
a escala de Fois (Functional oral intake scale) foi de- senvolvida para determinar o nível funcional de ingestão oral de sólidos e líquidos em pacientes com aVC.21 Esta
escala está dividida em 7 níveis, como se pode observar na tabela 1.
após avaliação do nível funcional de ingestão do pa- ciente é determinado o grau de disfagia em que se encon- tra, de forma a restringir a dieta a uma consistência espe- cífica. Deste modo, a disfagia é dividida em quatro graus: (1) grau 1, dieta pastosa homogénea (alimentos cozidos e batidos, coados e peneirados); (2) grau 2, dieta pastosa (os alimentos são bem cozidos para facilitarem a mastiga- ção); (3) grau 3, dieta branda (alimentos macios que já requerem mais cuidados na mastigação, mas exclui alimen- tos de difícil mastigação que se dispersem na cavidade oral); (4) grau 4, dieta geral (inclui todos os alimentos e texturas).2
Quando os pacientes apresentam disfagia a líquidos, a desidratação pode tornar-se uma consequência. Deste modo, é importante procurar meios para satisfazer estas necessi- dades diminuindo o risco de aspiração. Para tal, há a ne- cessidade de espessar os líquidos, com determinados pro- dutos industrializados ou naturais para assim manter o paciente hidratado.2,3,5
as consistências ideais para os líquidos foram propostas pela National Dysphagia Diet, sendo elas: (1) consistência fina, como água, gelatina, café, chás (1-50 cP); (2) Consis- tência néctar, como iogurte líquido (51-350 cP); (3) Consis- tência mel (351-1750 cP); (4) Consistência creme, como os iogurtes cremosos (>175cP).2
É importante salientar que apesar de todas as modifica- ções de texturas efetuadas nos alimentos sólidos ou líquidos, as refeições devem sempre ter em conta o aspeto sensorial apresentado ao paciente para além de serem nutricional- mente completas, garantindo o aporte calórico-proteico. Desta forma pode ser necessário enriquecer essas mesmas refeições com módulos proteicos ou calóricos ou propor suplementos nutricionais orais hipercalóricos e hiperprotei- cos.2,3
Em casos mais graves, quando a ingestão alimentar não atinge as necessidades nutricionais, a primeira escolha deve ser a nutrição entérica se o trato gastrointestinal está total ou parcialmente funcionante, visto que a presença de nu- trientes (no trato gastrointestinal) é necessária para a ma- nutenção desta mucosa. É importante realçar que esta te- rapia nutricional deve apenas ser iniciada em pacientes hemodinamicamente estáveis e deve ser mantida por um período mínimo de 5 a 7 dias.2,3
Quando o paciente estiver apto a garantir a ingestão alimentar que satisfaça 50% a 75% das necessidades nu- tricionais, deve-se iniciar o desmame da nutrição entérica. Tabela 1 – Escala de FOIS 21
Classificação Nível funcional da ingestão oral 1 sem ingestão oral, apenas nutrição entérica
2 Nutrição entérica com ingestão oral mínima inconsistente 3 Nutrição entérica complementada com ingestão oral consistente 4 ingestão oral total de uma única consistência
5 ingestão oral total de múltiplas consistências (requerem preparação especifica)
6 Nutrição oral total (sem preparação especifica) contudo evita determinados alimentos sólidos ou líquidos 7 ingestão oral total sem restrições
Este deve ser progressivo até que o paciente consiga du- rante 3 dias consecutivos satisfazer 75% das necessidades nutricionais por via oral. a partir deste momento, deve-se suspender a nutrição entérica e iniciar a nutrição oral total.2
a nutrição parentérica é indicada quando há presença de vómitos persistentes, diarreias graves e/ou difíceis de controlar, esofagite, mucosite, má absorção, entre outras. Pode ser implementada de forma total ou como comple- mento a outras vias nutricionais. Esta terapia nutricional é contraindicada em pacientes hemodinamicamente instáveis, com edema agudo no pulmão ou anúria com ou sem diá- lise.2
É fulcral para o tratamento da disfagia em pacientes pós-aVC a criação de uma equipa multidisciplinar. Esta tem por objetivo implementar terapêutica individual de forma a proporcionar ao paciente uma rápida recuperação e a re- missão das sequelas causadas pelo aVC, aumentando e proporcionando ao individuo uma melhor qualidade de vida.15,24,25
Conclusão
a disfagia consequente de um aVC tem uma elevada incidência, pelo que o papel da nutrição nesta área é de- terminante. a atuação passa pelo controlo dos fatores de risco cardiovasculares, de forma a prevenir a ocorrência de acidentes vasculares cerebrais e da possível disfagia proce- dente. Um dos principais desafios da nutrição é conseguir que o paciente mantenha um aporte nutricional adequado às suas necessidades. Deste modo deve ser avaliado corre- tamente a tolerância do doente disfágico a determinados alimentos e texturas de forma a identificar em que grau de disfagia se encontra para proceder a uma correta prescrição dietética, com possível recurso a suplementação, e com intuito de evitar desnutrição e/ou desidratação. Caso não seja possível o restabelecimento do correto estado nutricio- nal do paciente por via oral, é necessário recorrer a nutrição entérica ou parentérica, sempre com a finalidade de satis- fazer as necessidades nutricionais, de tentar uma total re- cuperação e de proporcionar uma melhoria da qualidade de vida.
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Resumo
o envelhecimento progressivo da população idosa, com aumento de prevalência de doenças crónicas, está associa- do a um aumento da prevalência de deterioração funcional, dependência, admissões hospitalares, e maior morbilidade e mortalidade.
É nosso objetivo sinalizar a estrutura da avaliação geriá- trica global integrada e a demonstração da sua eficiência na prática clinica.
a avaliação geriátrica global integrada (aggi) constitui desejavelmente uma prática multidimensional, sistemática, de caracterização do estado clínico, nutricional, funcional, qualidade de vida e aspectos sociais em pessoas idosas. a equipa de profissionais que a elaboram deverá ser multipro- fissional de acordo com a diversidade de competências necessárias para uma avaliação que, a nível hospitalar, será efetuada na admissão e na alta do doente. recomenda-se que seja protocolada em todas as instituições, que haja um registo único, onde todos os profissionais possam colocar as suas observações, constituindo uma forma eficiente de informação entre os intervenientes profissionais, os seus pares e os doentes e suas redes de apoio. a utilização de questionários de risco validados constitui uma mais valia na deteção de risco ou de situações já alteradas mas subnoti- ficadas e no planeamento da sua intervenção.
após a realização da aggi, deverá ser delineada e re- gistada uma estratégia de intervenção, com o estabeleci- mento de objetivos a curto e a longo prazo, a serem mo- nitorizados e ajustados, de acordo com a necessidade. a evidência científica tem demonstrado que a prática da aggi constitui um método eficaz na redução da morbilidade e mortalidade em indivíduos idosos.
Palavras‑chave: Pessoas idosas, avaliação geriátrica global integrada (aggi).
Abstract
the progressive aging of the elderly population and the increasing prevalence of chronic diseases are associated with an increased prevalence of functional impairment, depen- dency, hospital admissions, and with a higher morbidity and mortality. our goals are to signal the structure of global integrated geriatric assessment and demonstrate is effecti- veness in clinical practice.
the comprehensive geriatric assessment (Cgga) is de- sirably a multidimensional practice, systematic characteriza- tion of the clinical condition, nutritional, functional, quality