Le résultat principal de cette étude portant sur 560 résidents d’EHPAD de Maine et Loire était la mise en évidence d’une différence significative entre chuteur et non-chuteur concernant la prise de médicaments psychotropes. En effet, cette étude a montré que les patients chuteurs utilisaient significativement plus de psychotropes avec une différence significative entre chuteurs et non-chuteurs pour la prise d’un seul médicament psychotrope ou plus. Cette plus forte proportion de consommation de psychotropes chez les patients âgés chuteurs a déjà été mise en évidence dans d’autres études. Ainsi, la méta-analyse de Leipzig et al. parue en Juin 1999 (22) et celle Woolcott et al. en Novembre 2009 (16) ont montré qu’il existe une association entre la consommation de la plupart des classes de psychotropes et les chutes.
Ces résultats sont confirmés par des méta-analyse plus récentes (14,17,23).
Afin de comprendre les raisons de cette différence significative concernant la consommation de psychotropes entre chuteurs et non-chuteurs, plusieurs hypothèses peuvent être proposées.
Premièrement, les psychotropes entraînent un effet sédatif augmentant le risque de chute.
En effet, certains psychotropes possèdent une action sédative, en particulier les BEA , les neuroleptiques et les thymorégulateurs (24-26). Certains ADP peuvent engendrer une sédation par leur activité antihistaminique que l’on rencontre chez les ADP tricyclique (25) et les antagoniste a2 tels que la mirtazapine et la mianserine (25). Les ISRS et ISRNA peuvent
12 occasionner des troubles du sommeil à type d’insomnie responsable d’une somnolence (25) en particulier la paroxetine et la venlafaxine.
Cet effet sédatif et l’état de somnolence, potentiellement consécutifs à la prise de certains psychotropes, sont responsables d’ une augmentation du risque de chute (24,27). La somnolence est en outre associée à une vitesse de marche plus lente et à une diminution de la longueur du pas (28) favorisant la chute.
Deuxièmement, la consommation de psychotropes est associée à une diminution de la force musculaire et de l’équilibre comme l’a montré une étude de Taipale H et al. de décembre 2011 (29). La cause serait d’origine multifactorielle avec un effet myorelaxant, une altération du traitement neuromusculaire liée au contrôle de l’équilibre et à l’ensemble des muscles (30) (31).
Ces effets musculaires et nerveux augmentent le risque de chute chez les sujets âgés comme l’a montré la méta-analyse de Moreland et al. de juillet 2004 (32).
De plus, les psychotropes favorisent la prise de poids (25) en particulier les neuroleptiques, les antidépresseurs et les thymorégulateurs (33). Cette prise de poids s’accompagne fréquemment d’une diminution de la pratique d’activité, d’une faiblesse musculaire et donc d’un risque plus élevé de chute (32). Enfin, certains psychotropes sont responsables d’effets neurologiques (syndrome extrapyramidaux, dystonie, dyskinésie) (25) mais aussi de troubles visuels multiples (34,35) entraînant un potentiel sur-risque de chute chez la personne âgée.
Troisièmement, la marche chez la personne âgée met en jeu le cortex cérébral constituant une dimension centrale corticale du contrôle de la marche (36). Le contrôle moteur cérébral de la marche implique une intégration des informations afférentes pour produire une réponse motrice complexe. Cette commande cérébrale de la marche est soumise à l’influence des
troubles cognitifs qui peuvent entraîner des perturbations des capacités de marche, notamment en cas d’atteinte des fonctions exécutives (37). Cependant, certains facteurs semblent influencer l’implication du fonctionnement cognitif sur les capacités de marche de la personne âgée. Par exemple, l’hypovitamine D a montré un effet délétère sur le fonctionnement cognitif entraînant une altération des capacités de marche (38). Ainsi, la prise de médicaments psychotropes pourrait, de la même façon, perturber les capacités de marche de la personne âgée en altérant les performances cognitives (39). Une étude parue en 1995 a déjà mis en évidence que les psychotropes entraînent une altération des systèmes sensori-moteurs (trouble de la sensibilité tactile, diminution force musculaire, diminution du temps de réaction et du contrôle de l’équilibre) (40). Ceci est confirmé par d’autres études plus récentes (41,42). A noter que parmi l’ensemble des neuroleptiques, la risperidone à faible dose ne perturberait pas les fonctions cognitives (43).
Cette action sur le fonctionnement cérébral, comme le montre la méta-analyse de De Groot MH. et al. (44), engendre une altération du contrôle posturale lors de la station debout mais aussi lors de la marche à une ou deux tâches (45) (vitesse de marche plus lente, longueur de pas plus petite, cadence plus faible) et donc favorise la survenue d’une chute.
L’arrêt des psychotropes conduirait donc à une amélioration des fonctions cognitives et de la stabilité du corps (46).
Quatrièmement, il pourrait également exister une association entre la prise de psychotrope et la peur de chuter comme l’ont démontré différentes études (47,48). A noter qu’une revue systématique de Denkinger et al. de janvier 2015 (49) a montré des résultats contradictoires.
La peur de chuter est un facteur de risque de chute bien connu (14,50) ; et selon une étude récente, 41,7% des sujets avec une peur de tomber au départ subissent au moins une chute
14 24 mois plus tard (51). Une hypothèse serait que la peur de chuter entraîne une modification de la démarche et favorise la chute comme le montre une méta analyse de Ayoubi F. et al.
paru en 2015 (52).
Enfin, la prise de psychotrope aurait une influence via son action sur le système nerveux central et plus précisément sur une fonction appelée l’imagerie motrice (IM) qui se définit comme la représentation mentale d’une action sans exécution physique concomitante de mouvement (53). Une étude à montrer que la capacité d’imagerie motrice était significativement plus faible chez des sujets âgée déclarant une peur de chuter (54). On peut donc supposer que la prise de psychotrope pourrait favoriser la survenue d’une chute en agissant sur la capacité de représentation mentale de la marche.
Par ailleurs, cette étude a mis en évidence une association significative entre le fait de chuter chez les résidents âgés en EHPAD de Maine-et-Loire et la prise de médicaments psychotropes. Cette association est d’autant plus forte si le résident consomme plusieurs médicaments psychotropes. Ces résultats concordent avec les données de la littérature (16,23,35,55). Cette polymédication est responsable d’une interaction médicamenteuse, qui augmente avec le nombre de médicament prescrit et entraine des effets secondaires indésirables (56). De plus, il existe chez le sujet âgée une modification de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie des médicaments (13) (57).
Etonnement, l’association mise en évidence entre le fait de chuter et la prise de psychotropes ne concerne dans cette étude que la population de résidents de sexe féminin. Il est possible de l’expliquer par le fait qu’être une femme est un facteur de risque de chute connu mais aussi par une plus grande susceptibilité des femmes aux médicaments de façon générale (58,59). Les hommes et les femmes ont une physiologie différente (poids, taille, surface
corporelle, quantité d’eau intra et extracellulaire) entraînant des variations au niveau de la pharmacocinétique : on observe une absorption, une biodisponibilité, une distribution (augmentation de la concentration du médicament par un volume de plasma et de sang moindre chez la femme), une biotransformation (expression et activité des enzymes cytochrome P450), et une élimination différente. On observe aussi une variation au niveau de la pharmacodynamie (modification du nombre et de la sensibilité des récepteurs avec lesquels interagissent les psychotropes) avec une influence des hormones sexuelles et de leurs fluctuations (59). Concernant les psychotropes, il est possible qu’il existe en outre une différence au niveau neurobiologique (Influence des hormones sexuelles sur la transmission synaptique, la morphologie des neurones, le cortex préfrontal et donc de la réponse au psychotrope) (60).
Par ailleurs, ce résultat peut également être en lien avec les limites de cette étude. Il est possible qu’un manque de puissance de l’étude en lien avec un trop faible échantillon soit la cause de ce résultat et qu’un plus grand échantillon aurait permis de mettre en évidence cette relation également chez les hommes.
Enfin, la prise en compte comme covariable des posologies de traitements psychotropes par rapport aux posologies recommandées chez la personne âgée en fonction du poids et du métabolisme aurait pu permettre de montrer une association significative également chez l’homme.
Cette première étude réalisée dans le Maine-et-Loire sur l’état des lieux de la consommation des psychotropes et des chutes dans les EHPAD, est cohérente avec les données antérieures de la littérature. En effet, nos résultats montrent une association entre le fait de chuter chez la personne âgée en EHPAD et la présence d’un antécédent de chute comme cela a été largement démontré (14,15,55), avec l’IMC témoignant d’un risque de chute supérieur en
16 cas de sarcopénie (14,55) avec le score GIR≤3 correspond à un plus haut risque de chute en cas de perte d’indépendance (14,15,55).
Cette étude est également cohérente avec les données épidémiologiques retrouvées dans les autres études françaises portant sur une population âgée de résidents d’EHPAD. Nous avons trouvé dans cette étude, portant sur 560 résidents d’EHPAD de Maine et Loire, que 70% des résidents consomment au moins un psychotrope. Les plus prescrits sont : les ADP et les BEA retrouvés respectivement chez 41.3% et 50% de l’ensemble des résidents. Les ISRS et les antagonistes a2 sont les plus prescrits. Ce taux est similaire à la littérature, le taux d’ADP de 38 à 45% et celui des BEA à environ 50% (19,21). Le taux global de chute dans cette population est de 1,34 chutes/patient sur 6 mois, soit une moyenne de 3 chutes chez les résidents déclarés comme étant chuteurs. Pour rappel, le nombre de chutes par an en EHPAD est de 1,2 millions (10), pour un taux de 1,7 chute (0,6 à 3,6) par lit et par an (1,11).
Enfin, il existe plusieurs tests fiables évaluant les capacités fonctionnels des sujets âgés que ce soit par un médecin ou par auto-questionnaire (61). Plusieurs tests évaluent spécifiquement ce risque de chute comme le « timed up and go test » (62), le test de tinetti et d’autres (63). Il existe des modèles prédictifs de chute comme le « downton fall risk index
» (64). A Angers, une étude de Noublanche F. et al. parue en 2014 a montré que l’utilisation d’une brève évaluation gériatrique (outil BGA) composée de quelques éléments (âge, sexe, nombre de médicaments, troubles cognitifs, antécédent de chute au cours des 6 derniers mois) permettait de prédire le risque de chute chez les sujets âgés hospitalisés (64). Le modèle réalisé ici, en prenant en compte la consommation de psychotropes, la présence d’un antécédent de chute, l’âge, le genre, l’IMC et le GIR, permet d’obtenir une capacité discriminante à 84,43% du risque de chute des résidents en EHPAD de Maine-et-Loire sur 6
mois sur la base des données de la courbe ROC. Ce modèle permet de classer correctement les résidents dans le groupe chuteur et non-chuteur avec une vision prospective analytique.
Conclusion
Cette étude confirme les précédentes données de la littérature en mettant en évidence que les personnes âgées résidant en EHPAD dans le Maine-et-Loire chutent davantage lorsqu’ils consomment des psychotropes, avec une augmentation de ce risque en cas d’association de plusieurs psychotropes. L’association entre consommation de psychotropes et chute dans cette population semble, par ailleurs, affecter préférentiellement les femmes. Il paraît donc essentiel d’être particulièrement vigilant lors de la prescription de psychotropes vis-à-vis du risque de chute. La création d’un modèle prédictif de chute, simple, sensible et spécifique permettrait de personnaliser la prescription des psychotropes pour les personnes âgées vivant en EHPAD. Le rapport bénéfice-risque pourrait ainsi être pesé de manière plus précise faisant parfois renoncer à cette prescription, limiter les associations de psychotropes, sélectionner les classes les plus adaptées ou revoir à la baisse les posologies utilisées.
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