PARTIE II : T RAVAIL EFFECTUE ETUDE CLINIQUE
D. Caractère pronostique de la classification MADI
IV. Discussion
De nombreuse études ont démontré le rôle de la scintigraphie osseuse au 99mTc-
HMDP et au 99mTc-DPD dans le diagnostic d’amylose cardiaque TTR. Peu se
sont intéressées à l’apport de la scintigraphie dans les atteintes tissulaires extracardiaques et à la stratification du risque dans l’amylose AL.
Atteintes scintigraphiques et amylose
La prévalence des atteintes pulmonaires chez les patients TTR est plus élevée dans l’étude de Capelli67 (58%) que dans notre étude (18,1%) mais les
modalités d’acquisition et d’évaluation des lésions ne rendent pas les études comparables : l’acquisition des images était réalisée sur des temps tardifs, le bilan lésionnel était réalisé par lecture de clichés planaires corps entiers et les patients wt-TTR étaient plus représentés.
L’étude de Baratto et al68 évaluait l’intérêt du 18F-Florbetaben en PET/MRI
dans l’amylose systémique. Sur une cohorte de faible effectif et majoritairement AL (77,8%), les lésions pulmonaires étaient de 11%.
L’étude de Wagner et al69 évaluait l’intérêt du 18F-Florbetapir en PET/CT dans
l’amylose systémique. La cohorte était de faible effectif et à forte prédominance AL (88,2%) et les patients présentaient des atteintes spléniques (35%), rénales (12%), graisseuses (71%), glandulaires ORL (29 – 47%), pulmonaires (18%),
et pancréatique (6%). Les TTR avaient peu d’atteintes systémiques. Le radiotraceur rendait non interprétable d’éventuelles fixations hépatobiliaires en raison de son métabolisme local.
Dans notre étude, une analyse TEMP/TDM thoraco-abdominale était réalisée en complément d’images planaires corps entier. L’analyse a permis de décrire de nombreuses atteintes viscérales. A notre connaissance, il n’existe pas de publication comparable sur le sujet.
Nous avons pu distinguer à l’étage thoracique des atteintes parenchymateuses pulmonaires et des atteintes pleurales. Les atteintes pleurales étaient davantage retrouvées dans le groupe TTR (13,2%) tandis que les atteintes péritonéales (13,8%), spléniques (7,7%) et hépatiques (4,6%) étaient plus fréquentes dans le groupe AL. Les atteintes parenchymateuses pulmonaires, des tissus cutanés, des voies urinaires, des aires péritonéales, thyroïdiennes, du tissu ganglionnaire et du tube digestif n’étaient pas différentes entre les groupes.
Ces éléments s’accordent avec le paradigme physiopathologique de la maladie retenant une atteinte préférentiellement myocardique dans l’amylose TTR contre une atteinte plus diffuse dans l’amylose AL.
Valeur pronostique de la classification MADI
La classification MADI a évalué l’étendue des atteintes systémiques de l’amylose et le score de sévérité était corrélé à la mortalité.
L’amylose AL localisée ne semble pas de mauvais pronostic à court terme, tandis que l’atteinte cardiaque symptomatique engendre une surmortalité nette70. Nos données sont plus pessimistes que celles rapportées dans la
littérature avec une survie à 4 ans inférieure à l’année pour les MADI 2 et 3 contre 60% pour les patients MADI 0 et 1. Le faible effectif de patients avec atteinte myocardique dans notre étude ne permet pas de mettre en évidence de différence significative entre les groupes.
Concernant l’amylose TTR, Maurer el al59 (étude ATTR-ACT) retrouvaient une survie sans traitement de 57,1% à 30 mois. L’administration du Tafamidis améliorait la survie à 70,5% (HR 1.70 ; 1.26–2.29 ; p<0,001). Le suivi des patients sous traitement selon la classification MADI pourrait distinguer des populations distinctes, aux bénéfices thérapeutiques différents.
Limites de l’étude
Les résultats de l’étude ne concernent que les atteintes retrouvées dans un volume d’acquisition limité. Certaines atteintes n’ont pas été prises en considération en raison de contraintes liées au produit (traceur osseux, élimination rénale) ou aux modalités d’acquisition (hors champ). Ils ne pourraient être transposés à l’analyse d’images scintigraphiques corps entiers.
L’absence d’examen de référence ne permet pas d’affirmer une corrélation entre atteinte scintigraphique systémique et présence de dépôts amyloïdes. Cependant, l’étude emploie un traceur très étudié ayant démontré préalablement ses performances dans l’atteinte cardiaque. L’existence d’anomalies semblables dans les publications étudiant la distribution du SAP, du PiB et du Florbetapir renforce l’hypothèse d’une corrélation entre les atteintes scintigraphiques observées dans notre étude et la présence de dépôts amyloïdes au sein des tissus.
CONCLUSION
La scintigraphie osseuse reste un examen accessible, de réalisation rapide, non invasive et peu coûteuse dans le diagnostic de l’amylose. Cette étude apporte, par la classification de MADI, une valeur pronostique de l’analyse scintigraphique dans l’atteinte systémique des amyloses AL et TTR. Elle permet d’évaluer la sévérité de la maladie et la stratification de son risque. Des études ultérieures seront nécessaires pour corréler la réponse au traitement à l’évolutivité des sites de fixation.
Les nouvelles modalités d’imagerie hybrides TEP avec des traceur amyloïde pourront s’intéresser à cette composante systémique et bénéficier de la classification MADI pour mieux caractériser les différentes amyloses.
BIBLIOGRAPHIE
1 Jean D. Sipe and Alan S. Cohen, ‘Review: History of the Amyloid Fibril’,
Journal of Structural Biology, 130.2 (2000), 88–98
<https://doi.org/10.1006/jsbi.2000.4221>.(1)
2 H. P. Missmahl and M. Hartwig, ‘[Polarization studies on the relation between
nodular and fibrillary changes in the brain in Alzheimer’s disease and nodular- like deposits of amyloid substance in various organs]’, Deutsche Zeitschrift Fur
Nervenheilkunde, 171.3 (1954), 173–80.(2)
3 Vittorio Bellotti and Fabrizio Chiti, ‘Amyloidogenesis in Its Biological
Environment: Challenging a Fundamental Issue in Protein Misfolding Diseases’, Current Opinion in Structural Biology, Catalysis and regulation / Proteins, 18.6 (2008), 771–79 <https://doi.org/10.1016/j.sbi.2008.10.001>.(3)
4 M. B. Pepys and others, ‘Amyloid P Component. A Critical Review’,
Amyloid, 4.4 (1997), 274–95
<https://doi.org/10.3109/13506129709003838>.(4)
5 Jin-Ping Li and others, ‘In Vivo Fragmentation of Heparan Sulfate by
Heparanase Overexpression Renders Mice Resistant to Amyloid Protein A Amyloidosis’, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United
States of America, 102.18 (2005), 6473–77
<https://doi.org/10.1073/pnas.0502287102>.(5)
6 Robert A. Kyle, ‘Amyloidosis: A Convoluted Story’, British Journal of
Haematology, 114.3 (2001), 529–38 <https://doi.org/10.1046/j.1365-
2141.2001.02999.x>.(6)
7 Giuseppe Mazza and others, ‘Amyloid Persistence in Decellularized Liver:
Biochemical and Histopathological Characterization’, Amyloid: The
International Journal of Experimental and Clinical Investigation: The Official Journal of the International Society of Amyloidosis, 23.1 (2016), 1–7
<https://doi.org/10.3109/13506129.2015.1110518>.(7)
8 Vittorio Bellotti, Palma Mangione, and Giampaolo Merlini, ‘Review:
Immunoglobulin Light Chain Amyloidosis—The Archetype of Structural and Pathogenic Variability’, Journal of Structural Biology, 130.2 (2000), 280–89 <https://doi.org/10.1006/jsbi.2000.4248>.(8)
9 Laura Obici and others, ‘Structure, Function and Amyloidogenic Propensity
of Apolipoprotein A-I’, Amyloid, 13.4 (2006), 191–205
<https://doi.org/10.1080/13506120600960288>.(9)
10 G. Esposito and others, ‘Removal of the N-Terminal Hexapeptide from
Human β2-Microglobulin Facilitates Protein Aggregation and Fibril
Formation’, Protein Science, 9.5 (2000), 831–45
<https://doi.org/10.1110/ps.9.5.831>.(10)
11 Katarzyna Lundmark and others, ‘Transmissibility of Systemic Amyloidosis
by a Prion-like Mechanism’, Proceedings of the National Academy of Sciences
of the United States of America, 99.10 (2002), 6979–84
<https://doi.org/10.1073/pnas.092205999>.(11)
12 J. Paul Simons and others, ‘Pathogenetic Mechanisms of Amyloid A
Amyloidosis’, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United
States of America, 110.40 (2013), 16115–20
<https://doi.org/10.1073/pnas.1306621110>.(12)
13 INSERM US14-- TOUS DROITS RESERVES, ‘Orphanet: Amylose AA’
<https://www.orpha.net/consor/cgi-
bin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=85445> [accessed 8 September 2018].(13)
14 Norbert Blank and others, ‘Obesity Is a Significant Susceptibility Factor for
Idiopathic AA Amyloidosis’, Amyloid, 25.1 (2018), 37–45
<https://doi.org/10.1080/13506129.2018.1429391>.(14)
15 Shameem Mahmood, Giovanni Palladini, and others, ‘Update on Treatment
of Light Chain Amyloidosis’, Haematologica, 99.2 (2014), 209–21 <https://doi.org/10.3324/haematol.2013.087619>.(15)
16 Yukio Ando and others, ‘Guideline of Transthyretin-Related Hereditary
Amyloidosis for Clinicians’, Orphanet Journal of Rare Diseases, 8 (2013), 31 <https://doi.org/10.1186/1750-1172-8-31>.
17 Hironobu Naiki and others, ‘Molecular Pathogenesis of Human Amyloidosis:
Lessons from β2-Microglobulin-Related Amyloidosis’, Pathology
International, 66.4 (2016), 193–201 <https://doi.org/10.1111/pin.12394>.(16)
18 P. Mollee and others, ‘How to Diagnose Amyloidosis’, Internal Medicine
Journal, 44.1 (2014), 7–17 <https://doi.org/10.1111/imj.12288>.(17)
19 ‘Http://Www.amyloidosis.org.uk/’, Amyloidosis Patient Information Site
20 Lucie Karafiatova and Tomas Pika, ‘Amyloid Cardiomyopathy’, Biomedical
Papers of the Medical Faculty of the University Palacky, Olomouc, Czechoslovakia, 161.2 (2017), 117–27
<https://doi.org/10.5507/bp.2017.001>.(19)
21 Susan C. Shin and Jessica Robinson-Papp, ‘AMYLOID NEUROPATHIES’,
The Mount Sinai Journal of Medicine, New York, 79.6 (2012), 733–48
<https://doi.org/10.1002/msj.21352>.(20)
22 Pradeep Venkatesh and others, ‘Vitreous Amyloidosis: Ocular, Systemic,
and Genetic Insights’, Ophthalmology, 124.7 (2017), 1014–22 <https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2017.03.011>.(21)
23 Samar M. Said and others, ‘Renal Amyloidosis: Origin and
Clinicopathologic Correlations of 474 Recent Cases’, Clinical Journal of the
American Society of Nephrology, 8.9 (2013), 1515–23
<https://doi.org/10.2215/CJN.10491012>.(22)
24 Laura M. Dember, ‘Amyloidosis-Associated Kidney Disease’, Journal of the
American Society of Nephrology, 17.12 (2006), 3458–71
<https://doi.org/10.1681/ASN.2006050460>.(23)
25 Andras Khoor and Thomas V. Colby, ‘Amyloidosis of the Lung’, Archives
of Pathology & Laboratory Medicine, 141.2 (2017), 247–54
<https://doi.org/10.5858/arpa.2016-0102-RA>.(24)
26 Rashmi Manur and Ihab Lamzabi, ‘Amyloidosis Diagnosed in Cytology
Specimen of Pleural Effusion: A Case Report’, Diagnostic Cytopathology, 46.6 (2018), 522–24 <https://doi.org/10.1002/dc.23877>.(25)
27 Frith Coolbear and others, ‘Pleural Amyloidosis Imitating Pleural
Malignancy’, Respiratory Medicine Case Reports, 20 (2017), 195–97 <https://doi.org/10.1016/j.rmcr.2017.03.004>.(26)
28 George T. Simpson and others, ‘Localized Amyloidosis of the Head and
Neck and Upper Aerodigestive and Lower Respiratory Tracts’, Annals of
Otology, Rhinology & Laryngology, 93.4 (1984), 374–79
<https://doi.org/10.1177/000348948409300418>.(27)
29 Margaret M. Reynolds and others, ‘Ocular Manifestations of Familial
Transthyretin Amyloidosis’, American Journal of Ophthalmology, 183 (2017), 156–62 <https://doi.org/10.1016/j.ajo.2017.09.001>.(28)
30 Kyle Rowe and others, ‘Gastrointestinal Amyloidosis: Review of the
Literature’, Cureus, 9.5 (2017), e1228
<https://doi.org/10.7759/cureus.1228>.(29)
31 Sami Karoui and others, ‘Peritoneal Amyloidosis: Unusual Localization of
Gastrointestinal Amyloidosis’, Clinical Journal of Gastroenterology, 4.4 (2011), 198–201 <https://doi.org/10.1007/s12328-011-0222-0>.(30)
32 Perry J. Pickhardt and Sanjeev Bhalla, ‘Unusual Nonneoplastic Peritoneal
and Subperitoneal Conditions: CT Findings’, RadioGraphics, 25.3 (2005), 719–30 <https://doi.org/10.1148/rg.253045145>.(31)
33 Francis S. Buck and Michael N. Koss, ‘Hepatic Amyloidosis: Morphologic
Differences between Systemic AL and AA Types’, Human Pathology, 22.9 (1991), 904–7 <https://doi.org/10.1016/0046-8177(91)90180-W>.(32)
34 P. Skok and others, ‘Splenic Rupture in Systemic Amyloidosis - Case
Presentation and Review of the Literature’, Zeitschrift Fur Gastroenterologie, 47.3 (2009), 292–95 <https://doi.org/10.1055/s-2008-1027628>.(33)
35 P. N. Hawkins, J. P. Lavender, and M. B. Pepys, ‘Evaluation of Systemic
Amyloidosis by Scintigraphy with 123I-Labeled Serum Amyloid P Component’, The New England Journal of Medicine, 323.8 (1990), 508–13 <https://doi.org/10.1056/NEJM199008233230803>.(34)
36 Pauline M’bappé and Gilles Grateau, ‘Osteo-Articular Manifestations of
Amyloidosis’, Best Practice & Research. Clinical Rheumatology, 26.4 (2012), 459–75 <https://doi.org/10.1016/j.berh.2012.07.003>.(35)
37 P. N. Hawkins and M. B. Pepys, ‘Imaging Amyloidosis with Radiolabelled
SAP’, European Journal of Nuclear Medicine, 22.7 (1995), 595–99.(36)
38 Christopher M. Clark and others, ‘Use of Florbetapir-PET for Imaging Beta-
Amyloid Pathology’, JAMA, 305.3 (2011), 275–83
<https://doi.org/10.1001/jama.2010.2008>.(37)
39 Sharmila Dorbala and others, ‘Imaging Cardiac Amyloidosis: A Pilot Study
Using 18F-Florbetapir Positron Emission Tomography’, European Journal of
Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 41.9 (2014), 1652–62
<https://doi.org/10.1007/s00259-014-2787-6>.(38)
40 T. Wagner and others, ‘Extracardiac 18F-Florbetapir Imaging in Patients
of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 45.7 (2018), 1129–38
<https://doi.org/10.1007/s00259-018-3995-2>.(39)
41 William E. Klunk and others, ‘Imaging Brain Amyloid in Alzheimer’s
Disease with Pittsburgh Compound-B’, Annals of Neurology, 55.3 (2004), 306–19 <https://doi.org/10.1002/ana.20009>.(40)
42 Naoki Ezawa and others, ‘Visualization of Multiple Organ Amyloid
Involvement in Systemic Amyloidosis Using 11C-PiB PET Imaging’,
European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 45.3 (2018),
452–61 <https://doi.org/10.1007/s00259-017-3814-1>.(41)
43 Axel Van Der Gucht and others, ‘Apical Sparing Pattern of Left Ventricular
Myocardial (99m)Tc-HMDP Uptake in Patients with Transthyretin Cardiac Amyloidosis’, Journal of Nuclear Cardiology: Official Publication of the
American Society of Nuclear Cardiology, 2017
<https://doi.org/10.1007/s12350-017-0894-z>.(42)
44 Coolbear and others, ‘Pleural Amyloidosis Imitating Pleural
Malignancy’.(26)
45 Fourat Ridouani and others, ‘Myocardial Native T2 Measurement to
Differentiate Light-Chain and Transthyretin Cardiac Amyloidosis and Assess Prognosis’, Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance, 20.1 (2018), 58 <https://doi.org/10.1186/s12968-018-0478-3>.(43)
46 Enrica Perugini and others, ‘Noninvasive Etiologic Diagnosis of Cardiac
Amyloidosis Using 99m Tc-3,3-Diphosphono-1,2-Propanodicarboxylic Acid Scintigraphy’, Journal of the American College of Cardiology, 46.6 (2005), 1076–84 <https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.05.073>.(44)
47 Arnault Galat, Jean Rosso, and others, ‘Usefulness of 99mTc-HMDP
Scintigraphy for the Etiologic Diagnosis and Prognosis of Cardiac
Amyloidosis’, Amyloid, 22.4 (2015), 210–20
<https://doi.org/10.3109/13506129.2015.1072089>.
48 Arnault Galat and others, ‘Early Phase (99)Tc-HMDP Scintigraphy for the
Diagnosis and Typing of Cardiac Amyloidosis’, JACC. Cardiovascular
Imaging, 10.5 (2017), 601–3 <https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2016.05.007>.
49 Francesco Cappelli and others, ‘Lung Uptake during 99mTc-
Hydroxymethylene Diphosphonate Scintigraphy in Patient with TTR Cardiac Amyloidosis: An Underestimated Phenomenon’, International Journal of
Cardiology, 254 (2018), 346–50
<https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.10.027>.(45)
50 Eve Piekarski and others, ‘Cardiac Denervation Evidenced by MIBG Occurs
Earlier than Amyloid Deposits Detection by Diphosphonate Scintigraphy in TTR Mutation Carriers’, European Journal of Nuclear Medicine and
Molecular Imaging, 45.7 (2018), 1108–18 <https://doi.org/10.1007/s00259-
018-3963-x>.(46)
51 Maria Giovanna Trivieri and others, ‘18F-Sodium Fluoride PET/MR for the
Assessment of Cardiac Amyloidosis’, Journal of the American College of
Cardiology, 68.24 (2016), 2712–14
<https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.09.953>.(47)
52 Tomoya Iida, Hiroo Yamano, and Hiroshi Nakase, ‘Systemic Amyloidosis
with Gastrointestinal Involvement: Diagnosis from Endoscopic and Histological Views’, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2017 <https://doi.org/10.1111/jgh.13996>.(48)
53 N. M. Phillips and others, ‘Laryngeal Amyloidosis: Diagnosis,
Pathophysiology and Management’, The Journal of Laryngology and Otology, 131.S2 (2017), S41–47 <https://doi.org/10.1017/S0022215117000780>.(49)
54 F. Bontemps and others, ‘Pleural Amyloidosis: Thoracoscopic Aspects’,
European Respiratory Journal, 8.6 (1995), 1025–27.(50)
55 Nadine Magy-Bertrand, ‘Amyloses Systémiques : Nouveautés
Thérapeutiques’, Médecine Thérapeutique, 15.2 (2009), 95–101
<https://doi.org/10.1684/met.2009.0203>.(51)
56 Giampaolo Merlini, David C. Seldin, and Morie A. Gertz, ‘Amyloidosis:
Pathogenesis and New Therapeutic Options’, Journal of Clinical Oncology, 29.14 (2011), 1924–33 <https://doi.org/10.1200/JCO.2010.32.2271>.(52)
57 Fabrizio Salvi and others, ‘Failure of Tafamidis to Halt Progression of
Ala36Pro TTR Oculomeningovascular Amyloidosis’, Journal of Stroke and
Cerebrovascular Diseases: The Official Journal of National Stroke Association, 27.9 (2018), e212–14
<https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.04.033>.(53)
58 Mathew S. Maurer, Donna R. Grogan, and others, ‘Tafamidis in
and Clinical Outcomes’, Circulation. Heart Failure, 8.3 (2015), 519–26 <https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.113.000890>.(54)
59 Mathew S. Maurer, Jeffrey H. Schwartz, and others, ‘Tafamidis Treatment
for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy’, New England
Journal of Medicine, 2018 <https://doi.org/10.1056/NEJMoa1805689>.(55)
60 John L. Berk and others, ‘Repurposing Diflunisal for Familial Amyloid
Polyneuropathy: A Randomized Clinical Trial’, JAMA : The Journal of the
American Medical Association, 310.24 (2013), 2658–67
<https://doi.org/10.1001/jama.2013.283815>.(56)
61 Ricardo Sant’Anna and others, ‘Repositioning Tolcapone as a Potent
Inhibitor of Transthyretin Amyloidogenesis and Associated Cellular Toxicity’,
Nature Communications, 7 (2016), 10787
<https://doi.org/10.1038/ncomms10787>.(57)
62 ‘Short-Term Effects of TOLCAPONE on Transthyretin Stability in Subjects
With Leptomeningeal TTR Amyloidosis (ATTR) - Full Text View - ClinicalTrials.gov’ <https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03591757> [accessed 24 August 2018].(58)
63 Mark Miller and others, ‘Enthalpy-Driven Stabilization of Transthyretin by
AG10 Mimics a Naturally Occurring Genetic Variant That Protects from Transthyretin Amyloidosis’, Journal of Medicinal Chemistry, 2018 <https://doi.org/10.1021/acs.jmedchem.8b00817>.(59)
64 Merrill D. Benson and others, ‘Inotersen Treatment for Patients with
Hereditary Transthyretin Amyloidosis’, New England Journal of Medicine, 379.1 (2018), 22–31 <https://doi.org/10.1056/NEJMoa1716793>.(60)
65 David Adams and others, ‘Patisiran, an RNAi Therapeutic, for Hereditary
Transthyretin Amyloidosis’, The New England Journal of Medicine, 379.1 (2018), 11–21 <https://doi.org/10.1056/NEJMoa1716153>.(61)
66 Monica Stoppini and Vittorio Bellotti, ‘Systemic Amyloidosis: Lessons from
β2-Microglobulin’, The Journal of Biological Chemistry, 290.16 (2015), 9951– 58 <https://doi.org/10.1074/jbc.R115.639799>.(62)
67 Cappelli and others, ‘Lung Uptake during 99mTc-Hydroxymethylene
68 Lucia Baratto and others, ‘18F-Florbetaben Whole-Body PET/MRI for
Evaluation of Systemic Amyloid Deposition’, EJNMMI Research, 8.1 (2018), 66 <https://doi.org/10.1186/s13550-018-0425-1>.(65)
69 T. Wagner and others, ‘Extracardiac 18F-Florbetapir Imaging in Patients
with Systemic Amyloidosis: More than Hearts and Minds’, European Journal
of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 45.7 (2018), 1129–38
<https://doi.org/10.1007/s00259-018-3995-2>.(66)
70 Shameem Mahmood, Frank Bridoux, and others, ‘Natural History and
Outcomes in Localised Immunoglobulin Light-Chain Amyloidosis: A Long- Term Observational Study’, The Lancet Haematology, 2.6 (2015), e241–50 <https://doi.org/10.1016/S2352-3026(15)00068-X>.(67)
SERMENT D’HIPPOCRATE
Au moment d’être admis à exercer la médecine, en présence des maitres de cette école et de mes condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité qui la régissent.
Mon premier souci sera, de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous les éléments physiques et mentaux, individuels collectifs et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté́, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.
J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou dignité.
Même sous la contrainte, je ne ferai usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients de décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai influencer ni par la recherche du gain ni par la recherche de la gloire. Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés.
Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers. Et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances, sans acharnement. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Que je sois modéré en tout, mais insatiable de mon amour de la science.
Je n’entreprendrai rien qui ne dépasse mes compétences ; je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, Que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
HMDP
THESE : Médecine Spécialisée ANNEE : 2018
NUMERO D’IDENTIFICATION : 2018ANTI0330 MOTS-CLES : HMDP, Amylose, AL, TTR, scintigraphie
---
Introduction : Les formes AL et TTR sont les plus fréquentes de la maladie amylose. Occasionnant des atteintes systémiques, ce travail a cherché à déterminer si leur diagnostic non invasif était possible en scintigraphie osseuse à l’99m
Tc-HMDP, et leur implication clinique.
Matériel et méthodes : Les patients adressés au CHU Henri Mondor entre octobre 2012 et décembre 2016 pour suspicion d’amylose ont été inclus. Ils bénéficiaient d’examens cliniques et paracliniques, dont une scintigraphie au 99mTc-HMDP temps précoce couplée à une acquisition TEMP/TDM thoraco-abdominale, afin d’affirmer le diagnostic. L’analyse devait conclure à l’accumulation ou l’absence d’accumulation du radiotraceur sur les zones d’intérêts. Selon les atteintes, les patients étaient répartis en sous-groupes MADI : 0 : absence d’accumulation ; 1 : accumulation viscérale excluant le myocarde ; 2 : accumulation myocardique exclusive ; 3 : accumulation myocardique associé à un ou plusieurs autres sites. Résultats : 308 patients, dont 247 atteints d’amylose ont été inclus (75 A-TTR, 107 wt-TTR, et 65 AL). 61 patients au bilan négatif ont constitué un groupe témoin. Étaient retrouvées 187 atteintes myocardiques, incluant 100% des groupes A-TTR et wt-TTR, contre 7,7% du groupe AL (p<0,0001). Les atteintes pulmonaires et pleurales étaient les sites d’accumulation extramyocardique les plus fréquents. L’atteinte pleurale était plus fréquente chez les TTR (p=0,04). Les autres atteintes étaient décrites en de plus faibles proportions. La classe MADI 0 permettait d’exclure l’amylose TTR. La classe MADI 1 orientait vers une amylose AL, et les classes MADI 2 et 3 vers une amylose TTR (p<0,0001). Au sein du groupe TTR, les patients wt-TTR MADI 3 avaient la plus forte mortalité (HR 5,68 comparés aux MADI 2 ; IC95% 1,87 – 17,3 ; p<0,0001). Il n’était pas retrouvé cette différence dans le groupe A-TTR (p=0,42). Les patients AL MADI 2 et 3 présentaient la survie la plus faible (HR 2,45 ; IC95% 1,07 – 5,63 ; p=0,025), mais l’’atteinte myocardique n’était pas significative (p=0,23).
Conclusion : La scintigraphie à l’99mTc-HMDP au temps précoce permet de mettre en évidence des sites d’accumulation myocardique et extra-myocardiques dans le cadre d’une amylose AL ou TTR. La classification MADI apporte également des éléments d’orientation diagnostique et pronostique.
---