E. TESTS POUR BLSE
V. DISCUSSION & CONCLUSIONS
Après avoir procédé de manière minutieuse à l’analyse des 23 patients inclus dans notre étude, ainsi qu’à celle des 47 isolats à disposition, il s’agit maintenant de discuter les résultats afin de pouvoir comprendre cette émergence de bactéries BLSE à
l’Hôpital des Enfants en 1996 (37-43).
La première constatation a trait aux patients, avec la mise en évidence de nombreuses caractéristiques communes. Nous pouvons dire que notre population est extrêmement jeune – 18 patients/23 sont âgés de moins de 2 ans – et gravement malade.
En effet, de nombreuses données décrites ci-dessus appuient cette affirmation, comme le nombre élevé d’hospitalisations antérieures et d’antibiotiques administrés, se
corrélant par ailleurs tout à fait justement avec les pathologies sévères rencontrées. De plus, l’hospitalisation pendant laquelle la BLSE a été identifiée est souvent de longue durée et comprend un ou des séjours aux soins intensifs et dans d’autres unités, ainsi que l’usage de nombreux cathéters et autre matériel étranger.
Les différentes données considérées comme facteurs de risque d’acquisition de BLSE - ou facteurs prédisposants- sont donc compatibles avec les facteurs de risque décrits dans la littérature.
La deuxième constatation réside dans la détection par PCR de plasmides porteurs de BLSE-SHV chez 46 des 47 isolats, soit 97,8% des isolats. Ce résultat évoque
fortement une épidémie intra-hospitalière, car il est impossible de recenser un si grand nombre de bêta-lactamases à spectre élargi véhiculées par un même type de plasmide pendant une si courte période dans un même hôpital sans qu’il y ait transmission entre patients.
En étudiant d’une manière extrêmement détaillée le parcours intra- et extra-hospitalier de notre collectif de patients, nous constatons que 15 patients sur 23 (65%) ont séjourné aux soins intensifs peu avant l’identification de la première BLSE.
Pour 9 de ces 15 patients, les séjours aux soins intensifs ont eu lieu simultanément à ceux d’autres patients inclus dans notre étude, alors que pour les autres, nous avons observé un intervalle de quelques jours entre les séjours aux soins intensifs.
De même, l’éventualité d’une transmission entre patients hospitalisés dans un même service se retrouve également chez les patients ayant séjourné dans le service de
chirurgie pédiatrique (8 patients sont concernés), ainsi que dans le service des BB avec 3 patients concernés (no 12, 14 et 15).
En récapitulant ces données, on peut donc dire qu’une transmission a pu avoir lieu entre 12 patients de notre collectif car ils ont séjournés simultanément dans différents services à certaines périodes bien définies de leur hospitalisation.
D’autre part, chez 7 patients, la bactérie BLSE a été isolée soit le jour même de l’admission à l’Hôpital des Enfants, soit un peu plus tardivement mais dans une unité où aucun autre patient porteur de BLSE ne séjournait à ce moment précis. Ces 7 patients étaient donc probablement porteurs du plasmide véhiculant une BLSE au moment de leur admission. Toutefois, il convient de nuancer cette affirmation dans la mesure où 4 d’entre eux avaient déjà été hospitalisés à l’Hôpital des Enfants
auparavant, et parfois dans les mêmes services que les autres patients porteurs de BLSE (patients no 11, 13, 20 et 22). Pour aller dans le même sens, on peut aussi
Au total, nous pouvons donc présumer qu’une transmission entre patients a
probablement eu lieu entre 19 patients. Pour appuyer cette affirmation, la comparaison des CMI apporte des arguments supplémentaires. Par exemple, on observe des
résultats superposables pour les patients 12 et 15 qui étaient tous deux dans le service des BB, ou pour les patients 10 et 16 qui étaient simultanément hospitalisés dans le service de chirurgie.
En conclusion, nous pouvons donc dire qu’il y a eu 2 phénomènes distincts qui ont participé à l’émergence d’un nombre inhabituel de souches porteuses de BLSE en 1996 : d’une part la probable importation de souches par des patients venant de l’étranger, et d’autre part la transmission intra-hospitalière entre patients de plasmides codant pour des BLSE.
Une nuance doit cependant être apportée à ces conclusions relatives à l’émergence des BLSE en 1996. En effet, avant 1996, le Laboratoire de Bactériologie ne procédait pas d’une manière systématique à la recherche des BLSE par le test de synergie. Par conséquent, les changements de pratique du laboratoire en 1996 peuvent être à l’origine d’un biais de détection des BLSE, avec la mise en évidence d’un nombre plus important de souches porteuses de BLSE par rapport aux années précédentes.
L’émergence de nombreuses souches porteuses de BLSE en 1996 nous amène aussi à réfléchir sur les moyens de prévention contre les infections nosocomiales (44,45).
Les mesures unanimement reconnues sont :
¾ L’isolement des personnes colonisées ou infectées, qui permet l’application facilitée de mesures d’hygiène strictes en raison de la localisation des personnes malades dans une zone bien délimitée.
¾ Le lavage systématique des mains du personnel.
¾ L’élimination des déchets contaminés par des voies sécurisées.
Ces mesures sont bien évidemment à appliquer rigoureusement afin d’optimiser les chances de réussite. Dans notre cas, il convient de signaler que diverses mesures ont été prises dans le courant de l’année 1996 et ont permis une nette réduction du
nombre de BLSE à l’Hôpital des Enfants l’année suivante, avec seulement 13 patients porteurs de BLSE en 1997 et 10 en 1998 (46).
D’autres stratégies envisageables pour limiter la recrudescence de bactéries multi- résistantes sont bien évidemment la limitation de l’usage des antibiotiques, à savoir la réduction du nombre de traitements et de leur durée ainsi que la diminution de
l’antibiothérapie prophylactique, ou la détection précoce des patients à risque.
Le problème des résistances augmentées aux antibiotiques est et sera encore d’actualité ces prochaines années.
VI. BIBLIOGRAPHIE
1. Eisenstein B, Zaleznif D.
Enterobacteriaceae. In : Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Vol 2. 5th edition, Churchill Livingstone. 2000 : 2294-2310.
2. Isenberg H
Enterobacteriaceae. In : Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR : Infectious Diseases. Saunders, 1992 : 1463-1478.
3. Mayer K, Opal S, Medeiros A
Mechanisms of antibiotic resistance. In : Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Vol 2. 5th edition, Churchill Livingstone. 2000: 236-253.
4. Bush K.
Is it important to identify extended-spectrum beta-lactamase-producing isolates? Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996 May;15(5):361-4.
5. Sanders CC.
New beta-lactams: new problems for the internist. Ann Intern Med. 1991 Oct 15;115(8):650-1.
6. Gold HS, Moellering RC Jr. Antimicrobial-drug resistance.
N Engl J Med. 1996 Nov 7;335(19):1445-53.
7. Goldstein FW, Pean Y, Rosato A, Gertner J, Gutmann L.
Characterization of ceftriaxone-resistant Enterobacteriaceae: a multicentre study in 26 French hospitals. Vigil'Roc Study Group.
J Antimicrob Chemother. 1993 Oct;32(4):595-603.
8. Sirot DL, Goldstein FW, Soussy CJ, Courtieu AL, Husson MO, Lemozy J, Meyran M, Morel C, Perez R, Quentin-Noury C, et al.
Resistance to cefotaxime and seven other beta-lactams in members of the family Enterobacteriaceae: a 3-year survey in France.
Antimicrob Agents Chemother. 1992 Aug;36(8):1677-81.
9. De Champs C, Sirot D, Chanal C, Poupart MC, Dumas MP, Sirot J.
Concomitant dissemination of three extended-spectrum beta-lactamases among different Enterobacteriaceae isolated in a French hospital.
J Antimicrob Chemother. 1991 Apr;27(4):441-57.
10. Thabaut A, Acar J, Allouch P, Arlet G, Berardi-Grassias L, Bergogne-Berezin E, Brun Y, Buisson Y, Chabanon G, Cluzel R, et al.
Frequency and distribution of beta-lactamases in 1792 strains of Klebsiella pneumoniae in France between 1985 and 1988
Pathol Biol (Paris). 1990 May;38(5):459-63. 11. Livermore DM, Yuan M.
Antibiotic resistance and production of extended-spectrum beta-lactamases amongst Klebsiella spp. from intensive care units in Europe.
J Antimicrob Chemother. 1996 Sep;38(3):409-24.
12. De Champs C, Sauvant MP, Chanal C, Sirot D, Gazuy N, Malhuret R, Baguet JC, Sirot J.
Prospective survey of colonization and infection caused by expanded-spectrum-beta- lactamase-producing members of the family Enterobacteriaceae in an intensive care unit. J Clin Microbiol. 1989 Dec;27(12):2887-90.
13. Toltzis P, Blumer JL.
Antibiotic-resistant gram-negative bacteria in the critical care setting. Pediatr Clin North Am. 1995 Jun;42(3):687-702.
14. Jacobson KL, Cohen SH, Inciardi JF, King JH, Lippert WE, Iglesias T, VanCouwenberghe CJ.
The relationship between antecedent antibiotic use and resistance to
extended-spectrum cephalosporins in group I beta-lactamase-producing organisms. Clin Infect Dis. 1995 Nov;21(5):1107-13.
15. Dworzack DL, Pugsley MP, Sanders CC, Horowitz EA.
Emergence of resistance in gram-negative bacteria during therapy with expanded-spectrum cephalosporins.
Eur J Clin Microbiol. 1987 Aug;6(4):456-9.
16. Rice LB, Eckstein EC, DeVente J, Shlaes DM.
Ceftazidime-resistant Klebsiella pneumoniae isolates recovered at the Cleveland Department of Veterans Affairs Medical Center.
Clin Infect Dis. 1996 Jul;23(1):118-24.
17. Follath F, Costa E, Thommen A, Frei R, Burdeska A, Meyer J.
Clinical consequences of development of resistance to third generation cephalosporins. Eur J Clin Microbiol. 1987 Aug;6(4):446-50.
18. Chow JW, Fine MJ, Shlaes DM, Quinn JP, Hooper DC, Johnson MP, Ramphal R, Wagener MM, Miyashiro DK, Yu VL.
Enterobacter bacteremia: clinical features and emergence of antibiotic resistance during therapy. Ann Intern Med. 1991 Oct 15;115(8):585-90.
19. Meyer KS, Urban C, Eagan JA, Berger BJ, Rahal JJ.
Nosocomial outbreak of Klebsiella infection resistant to late-generation cephalosporins. Ann Intern Med. 1993 Sep 1;119(5):353-8.
20. Goldstein FW, Pean Y, Gertner J.
Resistance to ceftriaxone and other beta-lactams in bacteria isolated in the community. The Vigil'Roc Study Group.
Antimicrob Agents Chemother. 1995 Nov;39(11):2516-9.
21. Lucet JC, Chevret S, Decre D, Vanjak D, Macrez A, Bedos JP, Wolff M, Regnier B. Outbreak of multiply resistant enterobacteriaceae in an intensive care unit: epidemiology and risk factors for acquisition.
Clin Infect Dis. 1996 Mar;22(3):430-6. 22. Regnier B.
Bacteria, multiresistant to antibiotics, in intensive care units: epidemiological context and strategies of control.
Pathol Biol (Paris). 1996 Feb;44(2):113-23.
23. Andresen J, Asmar BI, Dajani AS.
Increasing Enterobacter bacteremia in pediatric patients. Pediatr Infect Dis J. 1994 Sep;13(9):787-92.
24. Pena C, Pujol M, Ricart A, Ardanuy C, Ayats J, Linares J, Garrigosa F, Ariza J, Gudiol F.
Risk factors for faecal carriage of Klebsiella pneumoniae producing extended spectrum beta-lactamase (ESBL-KP) in the intensive care unit.
J Hosp Infect. 1997 Jan;35(1):9-16.
25. Vercauteren E, Descheemaeker P, Ieven M, Sanders CC, Goossens H.
Comparison of screening methods for detection of extended-spectrum beta-lactamases and their prevalence among blood isolates of Escherichia coli and Klebsiella spp. in a Belgian teaching hospital.
J Clin Microbiol. 1997 Sep;35(9):2191-7. 26. Emery CL, Weymouth LA.
Detection and clinical significance of extended-spectrum beta-lactamases in a tertiary-care medical center.
J Clin Microbiol. 1997 Aug;35(8):2061-7. 27. Sirot J.
Detection of extended-spectrum plasmid-mediated beta-lactamases by disk diffusion. Clin Microbiol Infect. 1996 Feb;2 Suppl 1:S35-S39.
28. Jarlier V, Nicolas MH, Fournier G, Philippon A.
Extended broad-spectrum beta-lactamases conferring transferable resistance to newer beta- lactam agents in Enterobacteriaceae: hospital prevalence and susceptibility patterns.
Rev Infect Dis. 1988 Jul-Aug;10(4):867-78. 29. Alos JI, Lambert T, Courvalin P.
Comparison of two molecular methods for tracing nosocomial transmission of Escherichia coli K1 in a neonatal unit.
J Clin Microbiol. 1993 Jul;31(7):1704-9.
30. Nuesch-Inderbinen MT, Hachler H, Kayser FH.
Detection of genes coding for extended-spectrum SHV beta-lactamases in clinical isolates by a molecular genetic method, and comparison with the E test.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996 May;15(5):398-402. 31. Nuesch-Inderbinen MT, Kayser FH, Hachler H.
Survey and molecular genetics of SHV beta-lactamases in Enterobacteriaceae in Switzerland: two novel enzymes, SHV-11 and SHV-12.
Antimicrob Agents Chemother. 1997 May;41(5):943-9.
32. Kim YK, Pai H, Lee HJ, Park SE, Choi EH, Kim J, Kim JH, Kim EC.
Bloodstream infections by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in children: epidemiology and clinical outcome. Antimicrob Agents Chemother. 2002 May;46(5):1481-91.
33. Lautenbach E, Patel JB, Bilker WB, Edelstein PH, Fishman NO.
Extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: risk factors for infection and impact of resistance on outcomes.
Clin Infect Dis. 2001 Apr 15;32(8):1162-71.
34. Rebuck JA, Olsen KM, Fey PD, Langnas AN, Rupp ME.
Characterization of an outbreak due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a pediatric intensive care unit transplant population.
Clin Infect Dis. 2000 Dec;31(6):1368-72.
35. Siu LK, Lu PL, Hsueh PR, Lin FM, Chang SC, Luh KT, Ho M, Lee CY.
Bacteremia due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in a pediatric oncology ward: clinical features and identification of different plasmids carrying both SHV-5 and TEM-1 genes.
J Clin Microbiol. 1999 Dec;37(12):4020-7.
36. Lebessi E, Dellagrammaticas H, Tassios PT, Tzouvelekis LS, Ioannidou S, Foustoukou M, Legakis NJ.
Extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit in the high-prevalence area of Athens, Greece.
J Clin Microbiol. 2002 Mar;40(3):799-804.
37. Shannon KP, King A, Phillips I, Nicolas MH, Philippon A.
Importance of organisms producing broad-spectrum SHV-group beta-lactamases into the United Kingdom.
J Antimicrob Chemother. 1990 Mar;25(3):343-51.
38. Brun-Buisson C, Legrand P, Philippon A, Montravers F, Ansquer M, Duval J Transferable enzymatic resistance to third-generation cephalosporins during nosocomial outbreak of multiresistant Klebsiella pneumoniae.
Lancet. 1987 Aug 8;2(8554):302-6.
39. Bingen EH, Desjardins P, Arlet G, Bourgeois F, Mariani-Kurkdjian P, Lambert- Zechovsky NY, Denamur E, Philippon A, Elion J.
Molecular epidemiology of plasmid spread among extended broad-spectrum beta-lactamase- producing Klebsiella pneumoniae isolates in a pediatric hospital.
J Clin Microbiol. 1993 Feb;31(2):179-84.
40. Venezia RA, Scarano FJ, Preston KE, Steele LM, Root TP, Limberger R, Archinal W, Kacica MA.
Molecular epidemiology of an SHV-5 extended-spectrum beta-lactamase in enterobacteriaceae isolated from infants in a neonatal intensive care unit. Clin Infect Dis. 1995 Oct;21(4):915-23.
41. French GL, Shannon KP, Simmons N.
Hospital outbreak of Klebsiella pneumoniae resistant to broad-spectrum cephalosporins and beta-lactam-beta-lactamase inhibitor combinations by hyperproduction of SHV-5 beta- lactamase.
J Clin Microbiol. 1996 Feb;34(2):358-63.
42. Szabo D, Filetoth Z, Szentandrassy J, Nemedi M, Toth E, Jeney C, Kispal G, Rozgonyi F.
Molecular epidemiology of a cluster of cases due to Klebsiella pneumoniae
43. Parasakthi N, Vadivelu J, Ariffin H, Iyer L, Palasubramaniam S, Arasu A.
Epidemiology and molecular characterization of nosocomially transmitted multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae.
Int J Infect Dis. 2000;4(3):123-8.
44. Coovadia YM, Johnson AP, Bhana RH, Hutchinson GR, George RC, Hafferjee IE. Multiresistant Klebsiella pneumoniae in a neonatal nursery: the importance of maintenance of infection control policies and procedures in the prevention of outbreaks.
J Hosp Infect. 1992 Nov;22(3):197-205.
45. Goldmann DA, Weinstein RA, Wenzel RP, Tablan OC, Duma RJ, Gaynes RP, Schlosser J, Martone WJ.
Strategies to Prevent and Control the Emergence and Spread of Antimicrobial-Resistant Microorganisms in Hospitals. A challenge to hospital leadership.
JAMA. 1996 Jan 17;275(3):234-40. 46. Liassine N.
Problème des pathogènes Gram négatif résistants aux antibiotiques en milieu hospitalier Schweiz Med Wochenschr 2000 ; 130: 1930-6