LES RESULTATS PRINCIPAUX
La CRP comme test diagnostique
La CRP a été prescrite dans notre étude pour la plus grande majorité comme test diagnostic (dans 97% des cas) notamment pour différencier une infection virale d’une infection bactérienne. Elle a également été prescrite pour surveiller la réponse au traitement (2 CRP).
Nos résultats sont similaires à ceux de la littérature notamment comme dans l’étude de Pulliam et al. qui affirment que la CRP est un test précieux pour l’évaluation des jeunes enfants à risque de bactériémie occulte ou d’infection bactérienne sévère avec une meilleure valeur prédictive que les GB ou les PNN (26). Galetto-Lacour et al. considèrent que la CRP est un outil utile pour les médecins urgentistes et les généralistes et devrait être pris en compte dans le bilan initial des enfants atteints de fièvre sans source (86). Une méta-analyse récente de Hu et al. (septembre 2017) incluant 17 articles démontrent que la CRP et la PCT sont 2 outils d’évaluation importants pour diagnostiquer une infection bactérienne sévère. Leurs concentrations sont plus élevées dans le groupe « infection bactérienne » avec une SE pour la CRP de 69% et une SP de 75-80%. Dans cette méta-analyse, il peut exister un biais de sélection car les patients inclus sont choisis aux urgences (87).
Cependant, Isaacman et al. concluent qu’elle reste d’une utilité limitée en tant que test de dépistage. En effet, dans une étude prospective chez les enfants âgés de 3 à 36 mois avec 256 patients inclus aux urgences, ils suggèrent que de nombreux patients sans infection bactérienne occulte auront toujours une CRP élevée menant à un pourcentage élevé de faux positifs (88).
Les indications de la prescription de la CRP
Les indications les plus fréquentes de la prescription de la CRP en médecine de ville (objectif principal) dans notre étude :
Presque la moitié des CRP (43%) ont été réalisées devant une pathologie abdominale. La suspicion d’appendicite était l’étiologie qui a prédominé sa prescription (19% de la totalité des CRP).
Les médecins inclus dans notre analyse ont suivi les recommandations de la société française de médecine d’urgence de 2009. En effet, ils affirment qu’en pratique, en dehors des syndromes appendiculaires et des douleurs abdominales, la valeur ajoutée de la CRP n’est pas patente notamment en présence d’un patient fébrile dont la seule hyperthermie laisse déjà présager que le résultat du dosage sera anormal (89).
49 La CRP a également été prescrite devant une pathologie ORL (1/4) et devant une suspicion d’infection des VAI (10%) notamment pour une suspicion de pneumopathie.
Nos résultats suivent les recommandations de Radzikowski affirmant que les procédures de diagnostic doivent être axées sur les infections bactériennes graves telles que les infections respiratoires basses comme les pneumopathies, autres infections ORL comme la mastoïdite, la sinusite et l’ethmoïdite et les pyélonéphrites (90). Dans nos résultats, peu de CRP ont été prescrites pour diagnostiquer une IVU (7,8%) et aucune CRP n’a été réalisée pour rechercher une ethmoïdite. Cela peut s’expliquer par le fait que notre échantillon est de petite taille et que le diagnostic d’ethmoïdite est plutôt rare.
Nos résultats retrouvaient qu’une AEG a été un motif fréquent dans notre étude sans suspicion d’une étiologie particulière, 5% des CRP ont été prescrites devant une pathologie articulaire, 5% pour une pathologie dermatologique et 10% pour toutes autres pathologies.
Nos résultats sont cohérents avec l’analyse de Franc et al. sur la typologie des consultations des enfants en médecine générale en France. L’activité des MG auprès des enfants se concentre autour d’un nombre restreint de diagnostics qui concernent des pathologies a priori bénignes (la moitié de nos CRP sont < à 1,4 mg/L) et relèvent essentiellement d’affections des voies respiratoires. Les diagnostics associés aux affections des voies aériennes représentent plus de 60% des consultations (dont 19% pour des rhinopharyngites) pouvant expliquer en autre les 36% CRP prescrites devant toutes pathologies respiratoires confondues. Une consultation sur cinq en France concerne des troubles demandant un approfondissement pour poser un diagnostic définitif. Ces consultations regroupent les autres affections aiguës urgentes : douleurs abdominales et état fébrile et les diagnostics qui demandent à être confirmé (réorientation, examen complémentaire) pouvant expliquer que la moitié des CRP sont réalisées devant des pathologies abdominales.
Leur analyse montre que le diagnostic doit être confirmé dans 31% des consultations, résultat qui coïncide avec notre étude qui retrouvait une réévaluation de l’enfant dans 37% des cas (2).
La CRP et l’appendicite
Comme dit précédemment, nos résultats semblent révéler que la pathologie pour laquelle la CRP est le plus souvent prescrite en médecine générale concerne la pathologie abdominale (43 %) et notamment la suspicion d’appendicite (19 %).
Notre étude est cohérente avec une étude de 2019 qui relate que les cliniciens doivent penser à une appendicite devant des enfants atteints d’une GEA avec un taux élevé de GB et d’une CRP suggérant alors de réaliser un TDM. En effet, en raison des symptômes atypiques chez les enfants, le diagnostic est souvent retardé (91).
En effet, selon plusieurs études, la CRP représente un biomarqueur utile pour diminuer la probabilité d’appendicite aiguë comme dans la méta-analyse de Bundy et al. avec une CRP < 8-10 mg/L (réduction de la probabilité de moitié) (81). Selon une étude de 2016 multicentrique et une autre étude rétrospective, les valeurs normales des GB et de la CRP sont utiles pour exclure l’appendicite aiguë (VPN proche de 100%). D’après leurs analyses, ils auraient pu éviter chez 24% des patients, une
50 appendicectomie avec un appendice normal en prenant compte des résultats de la biologie recommandant donc l’absence d’appendicectomie lorsque les GB et la CRP sont normaux suivie d’une surveillance clinique. Si les symptômes persistent et que les GB et/ou la CRP augmente, on peut alors discuter d’une chirurgie (92,93). Selon une étude de 2015, si la CRP < 5 mg/L, les GB < 10 000/mm3 et les PNN < 75%, on peut l’exclure avec une SE de 100% et une VPN de 100% mais la faible SP (24,7%) et la faible VPP de 38,3% limite son utilité comme outil prédictif autonome de l’appendicite (51). Albu et al. parlent eux d’exclusion si le taux de CRP est < 25 mg prélevé 12h après l’apparition des symptômes (94).
D’autres articles ont révélé que la valeur de la CRP augmentée peut suggérer une appendicite aiguë selon des valeurs seuils différentes : soit une CRP > 25 mg/L dont le risque relatif est de 5,2 (92) soit une CRP > 17 mg/L (95). Plusieurs essais retrouvent une SE de la CRP de 40 à 87% et une SP de 53- 82% mais Clyne et Olshaker affirment que les études font défauts. On retrouve une CRP élevée chez les patients avec des appendices normaux et une CRP normal chez les patients avec des appendices gangrénées (41).
La plupart des études affirment que la valeur de la CRP augmente avec le stade avancé de l’inflammation de l’appendice contrairement aux GB qui s’élèvent uniquement au début des symptômes (83). Ces résultats suggèrent selon une étude de 2016 que la détermination de la valeur de la CRP en préopératoire pourrait être utilisé pour sélectionner les patients qui bénéficieraient d’une antibioprophylaxie (92) ou encore que l’analyses de ces biomarqueurs (CRP et GB) à différents moments auraient une valeur diagnostic favorable selon Wu et al (technique peu coûteuse, objective et accessible sans risque de radiation ou de sédation) (96).
Une étude prospective de 2017 affirme que les GB, les PNN, la CRP et le Fibrinogène ont une bonne précision diagnostique pour distinguer l’appendicite compliquée des douleurs abdominales non spécifiques. La CRP permet la distinction d’une appendicite aiguë avec une appendicite compliquée (valeur seuil de 30 mg/L) sans pouvoir discriminer l’appendicite aiguë. En effet, ses valeurs en particulier dans les premiers stades de la maladie chevauchent les mêmes valeurs que celles retrouvées dans d’autres processus fréquents en pédiatrie (97).
Concernant les valeurs de la CRP, plusieurs études récentes de 2017 concluent que la CRP peut être une bonne aide pour prédire une appendicite compliquée tel qu’une perforation avec une CRP > 48 mg/L ou avec une CRP > 40 mg/L (58% de perforation) ou encore avec une CRP > 80 mg/L (40%) (98).
En conclusion, l’examen clinique et les tests de laboratoire ne permettent pas de distinguer de façon fiable les patients atteints d’une appendicite aiguë de ceux avec un appendice normal mais en parcourant la littérature, on peut affirmer que la CRP est un outil intéressant. Elle peut aider au diagnostic de l’appendicite compliquée lorsque celle-ci est prélevée à plus de 12h du début des symptômes mais reste insuffisante pour diagnostiquer une appendicite aiguë simple.
Dans notre étude, le taux de suspicion d’appendicite était élevé (22 cas) mais nous ne connaissions pas le vrai nombre d’appendicectomie total. Cependant nous savions qu’au moins 2 appendicites ont été confirmées avec une CRP à 187,4 mg/L et une CRP à 16,8 mg/L, toutes deux fébriles et prélevées à plus de 12 heures. Les valeurs étaient toutes les deux > 5 mg/L mais une des valeurs (16,8 mg/L) ne
51 coïncide pas avec l’étude d’Albu et al. et celles donnant des valeurs seuils > 17 mg/L pour confirmer une appendicite aiguë non compliquée. Cette observation confirme bien que la valeur de la CRP ne suffit pas pour diagnostiquer une appendicite aiguë simple.
Pour les 22 cas d’appendicites suspectées dans notre étude, 5 enfants ont été hospitalisés (dont 3 CRP > 16 mg/L) et 87% des non-hospitalisés avaient une valeur < 5 mg/L. La valeur de la CRP a contribué à exclure une appendicite aiguë et donc à éviter d’encombrer les urgences et de faire subir à l’enfant et sa famille un stress et peut-être des examens inutiles.
La CRP et les infections ORL
Dans notre étude, la CRP a été peu prescrite devant une angine (dans 5 % des cas) et devant une suspicion d’OMA.
Dans l’étude de Young, Gleeson et Cripps, la CRP est élevée devant une angine qu’elle soit bactérienne ou virale : 89% devant des angines à streptocoques, 88% devant une angine à adénovirus et 60% devant une mononucléose. Devant une OMA, la CRP est élevée dans 71% (37). On peut probablement expliquer la faible prescription de la CRP pour une OMA car le diagnostic est avant tout clinique et pour les angines dont l’étiologie bactérienne est confirmée par le strepto test. La CRP a donc peu d’utilité en médecine de ville pour diagnostiquer ces pathologies d’où le petit pourcentage de prescription.
Dans notre étude, la CRP a été réalisée pour une angine devant une fièvre persistante depuis 15 jours (avec des périodes non-fébriles) chez un enfant de 2 ans et 2 mois retrouvant une CRP à 46 mg/L. Les antibiotiques ont été arrêtés suite aux résultats. Cette observation appuie l’étude de Young, Gleeson et Cripps sur le fait que la CRP soit élevée devant une origine virale ou bactérienne. A l’inverse, un enfant fébrile depuis 3 jours avec une CRP à 0,2 mg/L a reçu des antibiotiques après le résultat de la CRP.
La CRP a été utile pour affirmer la non-réponse au traitement chez un enfant de 5 ans fébrile depuis 5 jours malgré les antibiotiques avec une CRP à 148 mg/L. Ce résultat a permis de modifier l’amoxicilline pour de la josacine.
Pour la prescription d’OMA, la CRP a été réalisée devant un écoulement séro-sanglant de l’oreille gauche. Celle-ci augmentée à 29 mg/L a contribué à la prescription d’antibiotiques suite aux résultats de la CRP concordant avec les résultats de l’étude de Young.
Les autres prescriptions de la CRP ont été réalisées pour des OMA associées à une autre pathologie des VAI.
52
La CRP et les infections respiratoires basses
Dans notre étude, 10 % des CRP ont été prescrites devant une suspicion d’infection des VAI. C’est la 3ème étiologie la plus fréquente pour laquelle une CRP a été prélevée.
Nos résultats retrouvent une cohérence avec plusieurs études : la CRP peut être utilisée pour différencier une infection respiratoire basse bactérienne d’une infection virale.
Dans l’étude de Young, Gleeson et Cripps, la CRP a été retrouvée élevée chez 59% des enfants atteints d’une PNP bactérienne et 18% chez ceux atteints d’une PNP virale (37).
L’étude de Vugt et al. est intéressante. Pour prédire une PNP chez les enfants, on peut utiliser un score diagnostic simplifié basé sur les symptômes (absence d'écoulement du nez, la présence d'essoufflement, de crépitants ou une diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation, une tachycardie et de la fièvre) associés à une CRP >30 mg/L. Le risque de PNP est de 0,7 % ou 3,8 % ou 18,2 % selon si on se situe dans le groupe à risque faible, intermédiaire et élevé respectivement (99). De plus, d’autres comme Smith et al. affirment qu’elle joue un rôle dans le score clinique de la PNP. Un taux constamment élevé ou en hausse suggère l’échec du traitement antibiotique ou l’apparition d’une complication infectieuse (100).
Les prescriptions de la CRP dans le cadre de suspicion d’infection des VAI ont conduit dans 50% des cas à la mise en place d’une antibiothérapie, et dans 10 % des cas à une hospitalisation (sachant que les médecins suspectaient une PNP dans un cas sur deux), ce qui peut éventuellement suggérer une aide de la CRP dans la confirmation diagnostique pour les médecins de notre étude.
Cependant, dans notre étude, toutes nos PNP confirmées (3) chez les enfants fébriles depuis plus de 3 jours avaient des CRP < 10 mg/L (2 CRP à 6,1 mg/L et 1 CRP à 7 mg/L) contradictoires avec l’étude de Vugt et al. La CRP est-elle un bon test pour diagnostiquer des PNP chez les enfants ?
Par contre, devant la suspicion d’une bronchiolite chez un enfant qui présentait une fièvre persistante, la CRP à 4 mg/L a permis de ne pas prescrire d’antibiotiques ni avant, ni après le résultat de la CRP.
La CRP et les infections urinaires
Dans notre étude, la CRP a été peu prescrite devant des IVU (7,8%). Nous avons regroupé les cystites et les pyélonéphrites car les symptômes cliniques semblaient similaires : dysurie, signes fonctionnels urinaires fébriles associés ou non à des douleurs abdominales ou fièvre persistante (> 3 jours) sans point d’appel infectieux. En observant les questionnaires, on ne pouvait réellement différencier les cystites des pyélonéphrites selon les symptômes décrits.
Nos résultats ne coïncident pas avec ceux de la littérature. La pyélonéphrite reste une pathologie fréquente et redoutée en pédiatrie et la CRP, un outil utile pour aider au diagnostic d’une pyélonéphrite. Ceci peut s’expliquer par la petite taille de notre échantillon.
53 En effet, l’étude de la Cochrane de 2015 affirme qu’une faible valeur de la CRP < 20 mg/L semble être utile pour écarter la pyélonéphrite (diminution de la probabilité d’avoir une pyélonéphrite < 20 %), mais l'hétérogénéité inexpliquée des données empêche de formuler des recommandations (SE = 94% et SP = 39%) (101).
Iacobelli et al. affirment qu’une CRP > 20 mg/L fait suspecter une atteinte inflammatoire du parenchyme rénal (78).
Xu et al concluent que la PCT et la CRP peuvent toutes deux être utilisées pour la différenciation des infections des voies urinaires supérieures et inférieures, mais la PCT a une SE et SP (90,47% et 88%) plus élevées dans la prédiction de la pyélonéphrite que la CRP (85,71% et 48%). La PCT a également été corrélée avec le degré d'atteinte rénale (102).
Yang et al. vont plus loin et affirment que la CRP peut-être un marqueur d'une hospitalisation prolongée et d'une récidive d’une pyélonéphrite aiguë non compliquée, en complément des paramètres cliniques. La récurrence était significativement plus élevée chez les patients présentant une CRP > 40 mg/L que chez ceux présentant une CRP <40 mg/L. Les patients dont la CRP maximale était >150 mg/L à l'admission ont été hospitalisés plus longtemps et ont eu besoin d'antibiothérapies intraveineuses plus prolongées que les patients dont la CRP maximale était <150 mg/L (30).
De plus, Jodal et Hanson démontrent que la réalisation répétée de la CRP peut être utilisées comme un outil pour la détection rapide de traitement inefficace (103).
Dans notre étude, la plupart des diagnostics suspectés pour une cystite ou une pyélonéphrite étaient associés à la suspicion d’autres pathologies : appendicite, adénolymphite mésentérique, PNP, … La plupart des CRP étaient < 5 mg/L entrainant une non-prescription des antibiotiques, cohérent avec la Cochrane mais on ne peut conclure sur l’influence de la CRP pour distinguer une cystite d’une pyélonéphrite dans notre échantillon.
La CRP et les signes cliniques
Les signes cliniques qui ont conduit à la prescription de la CRP (objectif secondaire) :
Dans notre étude, les signes cliniques ont peu contribué à la prescription de la CRP. La recherche du diagnostic semblait être le motif principal.
Contrairement à ce que l’on pouvait penser initialement, la fièvre a contribué à sa prescription dans moins de la moitié des cas (43%). Lorsque celle-ci a incité sa prescription, la durée de la fièvre (avec une médiane de 4 jours) a été le motif le plus important (dans plus de ¾ des cas). Son intensité, elle, n’a incité la prescription que dans la moitié des cas.
Une thèse de 2017 portant sur « la démarche diagnostique face à une fièvre aiguë isolée de l’enfant de 3 à 36 mois en médecine générale » trouve un pourcentage similaire concernant l’association d’examens complémentaires (dont la prise de sang) et la durée de la fièvre: 48% des médecins ont prescrit des examens complémentaires lorsque la fièvre durait entre 72h et 5 jours. De plus, 85% des
54 cas avaient une fièvre > 39°C, résultats non-similaire à notre étude : 50% des cas avaient une fièvre > 39°C (104).
Concernant les valeurs des CRP, nous avons observé que 82% des CRP non-fébriles étaient < 5 mg/L alors que chez les enfants fébriles, les valeurs des CRP étaient plus élevées. La société française de médecine d’urgence de 2009 rejoint notre constatation : la seule hyperthermie laisse présager que le résultat du dosage ne sera pas normal (89).
Cependant dans notre étude, les valeurs des CRP étaient quasi identiques si la durée de la fièvre durait moins de 5 jours ou plus de 5 jours. Nos résultats sont contradictoires avec une étude multicentrique affirmant que l’augmentation de la CRP est associée à une augmentation de la durée de la fièvre (105).
Mais nos résultats auraient tendance à correspondre à ceux de Nijman et al. affirmant que la durée de la fièvre n’a pas amélioré la valeur prédictive de la CRP pour détecter une infection bactérienne sévère (106). Segal et al, concluent que la durée de la fièvre influence la capacité de la CRP à diminuer la probabilité des infections bactériennes. Par exemple, un taux de CRP de 20 mg/L obtenu à moins de 24 h de fièvre correspond à une probabilité post-test d'infection bactérienne de 10%, alors que la même valeur obtenue à plus de 24 h de fièvre réduit le risque à 2%. En effet, on peut se demander si le fait d’avoir des valeurs de CRP identiques malgré l’augmentation de la durée de la fièvre permet de s’orienter vers des pathologies virales ? La CRP continuerait-elle à augmenter si l’étiologie était bactérienne ?
Les cliniciens doivent appliquer des valeurs seuils de CRP différentes selon qu'ils tentent d'exclure ou d’affirmer une infection bactérienne, et doivent également tenir compte de la durée de la fièvre au moment du test de la CRP (107).
La plupart des CRP réalisées chez les enfants non fébriles ont été prescrites devant des douleurs abdominales plus ou moins persistantes (43% des CRP des enfants non-fébriles). Beaucoup de médecins ont précisé qu’ils voulaient éliminer une pathologie infectieuse ou une urgence chirurgicale. Nos résultats rejoignent les conclusions d’une méta-analyse affirmant que les résultats sur la fièvre en tant que variable discriminante pour éliminer l’appendicite étaient mitigés. Une seule étude a révélé que la fièvre augmentait la probabilité d’avoir une appendicite de 3 fois et l’absence de fièvre diminuait la probabilité de deux tiers. Cependant la fièvre ne s’est pas révélée être aussi utile dans les autres études pour diagnostiquer une appendicite (108). Nos résultats coïncident également avec les recommandations de la société française d’urgence de 2009 affirmant que le dosage de la CRP doit être réalisée uniquement devant des syndromes appendiculaires et des