Direction et orientation

6.2.1 Rôle de l’Etat

Nous proposons pour l’Etat quatre tâches fondamentales : le conseil dans la conception des régimes d’assurance-maladie communautaire, la surveillance de leurs activités, la formation et le cofinancement. Concernant la conception des régimes, l’Etat doit orienter les régimes d’assurance-maladie communautaire vers la création d’un système national de couverture et de protection financière universels. L’Etat pourrait d’abord contribuer à réduire le problème de la sélection par élimination en instaurant des règles simples. Il pourrait recommander de ne créer un régime d’assurance-maladie communautaire que lorsqu’un pourcentage minimal de la population cible peut être affilié. Il doit également recommander l’instauration de périodes d’attente afin que les gens ne s’affilient pas au moment où ils sont malades. L’Etat doit également déconseiller fortement l’affiliation individuelle et encourager plutôt l’affiliation familiale. La taille du régime d’assurance-maladie communautaire, et non pas seulement le taux d’affiliation, a également son importance. Les régimes trop petits, qui ne comptent que quelques centaines de membres, ne permettent pas un regroupement des risques suffisamment grand pour assurer les membres de façon adéquate. Il faut donc préférer des regroupements plus larges, par exemple par la création d’un organisme fédérateur¹⁰³ ou d’un réseau¹⁰⁴ de régimes d’assurance-maladie communautaires. On peut également envisager la création d’un mécanisme de réassurance afin de parer au risque financier auquel les petits régimes doivent habituellement faire face.¹⁰⁵

Deuxièmement, l’Etat peut formuler des recommandations quant aux services de santé pris en charge- Ces services doivent refléter les besoins de la population en soins de santé et tenir compte du rapport coût/efficacité, par exemple par des protocoles thérapeutiques normalisés. Dans un souci de rentabilité, il faut également respecter certaines règles, en matière de référence par exemple.

Troisièmement, l’Etat peut s’attaquer à d’autres problèmes, notamment le taux d’affiliation, la fréquence de collecte des contributions, le regroupement/la mise en commun et le rôle de la communauté dans la prise de décision.

Outre son rôle de conseil dans la conception des régimes d’assurance-maladie communautaires, l’Etat peut proposer de contrôler les performances de base de chaque régime, de suivre les progrès des différents régimes dans le temps et d’effectuer une analyse comparative. Ce contrôle ne doit pas être passif, il doit permettre à l’Etat de favoriser la création de régimes d’assurance-maladie communautaire, de signaler les problèmes aux régimes existants et de fournir des conseils pratiques.

Le contrôle et de la promotion favorisent aussi naturellement les activités de formation que l’Etat pourrait organiser et qui pourraient couvrir l’ensemble des problèmes concernant la création et l’adaptation d’une assurance-maladie, c’est-à-dire la détermination des services pris en charge, la fixation et la collecte des contributions, les problèmes de retard et de défaut de paiement, les systèmes de gestion de l’information et la mise en place de plans de développement de l’assurance-maladie.

Concernant le cofinancement, l’Etat peut jouer un rôle crucial en permettant aux groupes à faible revenu de s’affilier au régime d’assurance-maladie communautaire.¹⁰⁶

D’abord, au niveau du régime d’assurance lui-même, l’Etat peut subventionner totalement ou en partie les cotisations des plus pauvres.¹⁰⁷ grâce aux recettes fiscales.

Cependant, l’Etat peut également passer un accord avec les donateurs pour leur permettre de consacrer une partie de leurs fonds aux subventions. Deuxièmement, l’Etat pourrait appliquer une règle de solidarité entre les régimes d’assurance en vertu de laquelle un certain pourcentage des contributions serait versé à un fonds de solidarité qui servirait, par exemple, à financer les dépenses imprévues (comme dans le cas d’épidémies locales) ou à payer les déficits et régimes d’assurance dont la situation financière n’est pas très bonne. Ces mécanismes de solidarité doivent être compris et acceptés par les régimes d’assurance-maladie. La mise en oeuvre d’une solidarité

« excessive » pourrait se révéler contre-productive.

Un autre argument en faveur de l’implication de l’Etat comme partenaire de financement est qu’il peut faire contrepoids au caractère rétrograde du taux unique de cotisation des ménages en vigueur dans plusieurs régimes d’assurance. Bien entendu, cela présuppose que les systèmes d’imposition soient progressifs, ce qui n’est pas nécessairement le cas.

Figure 3 Liens entre la performance des sous-fonctions de financement de la santé et les buts du système de santé

Performance des sous-fonctions de financement de la santé

Buts du système de santé

Niveau de prépaiement (collecte des contributions) Services pris en charge (stratégie d’achat)

Protection financière

Affiliation

(collecte des contributions) Regroupement des risques

Recours équitable aux services de santé

Taille du régime d’assurance (regroupement des risques) Sélection par élimination (collecte des contributions) Coûts administratifs (stratégie d’achat)

Viabilité financière

Compétences administratives et de gestion (collecte des contributions, regroupement des risques et stratégie d’achat)

Viabilité administrative et de la gestion

6.2.2 Rôle des régimes d’assurance-maladie communautaires

Toutefois, les relations entre l’Etat et les régimes d’assurance ne doivent pas être à sens unique. Les régimes d’assurance doivent également avoir un rôle important à jouer. Les informations et le savoir-faire des régimes d’assurance existants et qui fonctionnent bien devraient permettre aux Etats de bien en comprendre la dynamique et le succès. Ces régimes peuvent coopérer avec les Etats pour traiter les problèmes techniques touchant au fonctionnement et à l’exploitation des régimes, par exemple l’identification des risques sanitaires, la fixation des primes et des niveaux de prise en charge, les moyens d’éviter la sélection par élimination, la définition des services pris en charge et des protocoles thérapeutiques et préventifs ainsi que les activités de promotion, la conclusion de contrats pour les services de santé et la gestion correcte d’un système d’information.

De la même manière, les protocoles de suivi utilisés par les régimes qui fonctionnent bien pourraient aider l’Etat à créer des protocoles standardisés applicables au niveau national. L’Etat doit également former les associations et les organisations intervenant dans le domaine de l’assurance-maladie et là aussi les régimes dont les performances sont bonnes pourraient apporter leur contribution.

6.3 Perspectives

Cependant, ce « lien » dont il est question au paragraphe ci-dessus ne sera possible qu’une fois que seront remplies certaines préconditions. D’abord, les régimes d’assurance-maladie communautaire doivent être considérés comme un instrument national pour une meilleure protection financière plutôt que comme des entités isolées.

Il faut pour cela qu’il y ait une nouvelle entente entre l’Etat et ces régimes : il faudra trouver un équilibre entre le fréquent désir d’autonomie des régimes d’assurance et la nécessité pour l’Etat d’assurer son rôle de direction et d’orientation. En d’autres termes, il faut créer un partenariat en vertu duquel le soutien technique et financier de l’Etat devient naturel, à certaines conditions toutefois. Deuxièmement, l’interconnexion entre les régimes d’assurance-maladie et communautaire et l’Etat ne sera possible que si les parties concernées satisfont de manière crédible les demandes de la population et s’il existe un système de soins correctement organisé dans lequel la population a confiance.

A supposer que ces préconditions soient réunies, il est toutefois plutôt difficile de prévoir l’avenir. On ne sait pas quelle sera la rapidité de l’amélioration de la protection financière au niveau national. A ce propos, il faut remarquer que l’histoire des caisses d’assurance-maladie dans des pays européens tels que l’Allemagne ne va pas nécessairement se répéter. En Europe, la dynamique de l’assurance sociale est clairement différente. En fait, avant même la réforme de la sécurité sociale entreprise par Bismarck en 1883, les autorités locales ont obtenu le droit de rendre obligatoire l’affiliation au régime volontaire d’assurance-maladie existant. En outre, en 1854, un régime d’assurance-maladie obligatoire national avait déjà créé pour les mineurs.¹⁰⁸ De plus, on sait que la loi de Bismarck de 1883 faisait partie d’une tentative du Gouvernement allemand de gagner le soutien des travailleurs et d’affaiblir leur mouvement social et politique.¹⁰⁹ Les mouvements qui entraîneraient une réponse similaire des Etats ne semblent pas exister, ou du moins ne sont-ils pas forts, notamment dans les pays à faible revenu.

7. Conclusion

La présente note a permis notamment d’établir que les régimes d’assurance-maladie communautaire ont généralement donné jusqu’à présent des résultats modestes, en particulier en termes d’affiliation. Cependant, il faut tenir compte du fait que de nombreux régimes sont apparus il y a relativement peu de temps et ont encore besoin de temps pour se développer. On a également montré comment les régimes d’assurance-maladie communautaire, et notamment ceux qui fonctionnent bien, peuvent contribuer de façon significative à la protection financière et à l’accès aux soins. Ces régimes sont apparus comme institutionnellement différents dans le sens qu’ils bénéficient beaucoup des formes existantes de coopération mises en place dans le cadre d’une organisation de développement plus large.

Cependant, comme nous l’avons dit au début de la présente note, les régimes d’assurance-maladie communautaires ne sont pas la seule solution. Il existe également des méthodes de financement de la santé plus universelles. Toutefois, certaines conditions sociales, économiques et politiques peuvent empêcher leur adoption pure et simple. Donc, s’il est impossible de trouver immédiatement d’autres solutions de financement de la santé à l’échelle nationale et on peut chercher à savoir quel rôle les régimes d’assurance-maladie communautaire pourrait finalement jouer. Toute la question est donc de savoir comment améliorer le fonctionnement de ces régimes et dans quelles conditions on peut les appliquer à des situations différentes.

Cependant, il est très probable que les régimes d’assurance-maladie communautaire auront au mieux un rôle de complément. Ils ne peuvent pas non plus fonctionner de manière isolée. L’Etat doit définir leur place dans le cadre d’une politique nationale de financement de la santé permettant à ces régimes d’assurance de contribuer à l’objectif de protection financière universelle.

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