PARTIE II : PRISE EN CHARGE OFFICINALE : ANAMNESE, PREVENTION
I. Anamnèse, vérification du statut vaccinal et diagnostics différentiels
I.3. Diagnostics différentiels
Les manifestations éruptives ne sont pas l’apanage des maladies virales et de nombreux diagnostics différentiels peuvent exister. Le pharmacien se doit de connaitre les plus courants pour orienter au mieux les patients vers une consultation médicale ou encore aux urgences pédiatriques.
Les causes principales d’exanthèmes sont liées aux infections virales ou aux toxidermies (origine médicamenteuse). Chez l’enfant, les étiologies virales en sont la cause première. Pour orienter en ce sens, les éléments épidémiologiques tiennent une place majeure :
- le jeune âge de l’enfant - éventuelle épidémie en cours - la notion de contage
- la saison
- l’absence de vaccination
Au niveau de la clinique, les arguments en faveur d’un exanthème viral pourront être : - la présence d’un énanthème associé
- l’absence de prurit pour la très grande majorité des cas - une fièvre
- la présence d’une conjonctivite, d’arthralgies, de myalgies, de poly-adénopathies, de symptômes respiratoires ou digestifs.
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- Si une recherche biologique a lieu, on pourra retrouver une lymphopénie, un syndrome mononucléosique ou encore une thrombopénie (Drobacheff-Thiébaut et al. 2011).A l’inverse les signes cliniques pouvant orienter en faveur d’une toxidermie sont : - l’existence d’un prurit
- l’absence d’énanthème
- l’absence ou la discrétion de la fièvre - un polymorphisme lésionnel
- au niveau biologique l’existence d’une hyperéosinophilie (Drobacheff-Thiébaut et al. 2011).
L’interrogatoire de l’entourage du patient sur la prise récente de médicaments permettra également d’orienter ou d’éliminer cette cause probable.
Tableau 4 : Différenciation Exanthème Viral/Toxidermie
Description clinique Exanthème viral Toxidermie
Prurit Absence Présence
Énanthème Présence Absence
Fièvre Présence Absence ou discrétion
Examen biologique
Lymphopénie, syndrome mononucléosique ou
thrombopénie
Hyperéosinophilie
Autres symptômes cliniques
Conjonctivite, arthralgies, myalgies, poly- adénopathies, symptômes
respiratoires ou digestifs
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Un exanthème bactérien dit scarlatiniforme, peut également faire partie des diagnostics différentiels d’exanthème viraux. Il se définit comme un érythème dit en plaque rouge vif, continu, sans intervalle de peau saine (Figure 32).Figure 32 : Exanthème scarlatiniforme d’après (CEDEF 2015)
L’aspect au toucher est granuleux, ou parfois décrit comme donnant à la peau une sensation caractéristique de papier de verre, évoluant vers la desquamation, en large lambeaux parfois, et donnant aux extrémités un aspect en « doigts de gants » (Figure 33). Généralement, le patient se plaint plus d’une sensation de cuisson, plus que de prurit (CEDEF 2015).
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Figure 33 : Desquamation distale en doigt de gant observé dans les exanthèmes scarlatiniformes d’après (CEDEF 2015)
I.3.1. Scarlatine
Chez l’enfant la principale maladie éruptive bactérienne est la scarlatine. Cette éruption est due aux streptocoques beta hémolytique du groupe A. Cette maladie est rare désormais. Elle est très contagieuse, touchant majoritairement les enfants entre 5 et 10 ans. Elle sévit durant l’hiver, et engendre des épidémies scolaires.
L’éruption débute initialement sur le tronc puis s’étend aux extrémités. Elle est souvent accentuée dans les plis de flexion, comme les coudes, les genoux, les aisselles, l’aine. Cet érythème généralisé épargne les paumes des mains, la plante des pieds et la zone péribuccale (Giudice 2009). En plus de cet exanthème on retrouve un énanthème, de la cavité buccale, la langue étant tout d’abord recouverte d’un enduit blanchâtre, et prenant par la suite un aspect rouge framboisé de la périphérie vers le centre (Le Moniteur des pharmacies 2011)(Figure 34).
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Figure 34 : Langue framboisée d’après (CEDEF 2015)
La scarlatine est associée à une fièvre brutale, et des douleurs pharyngées, souvent une angine. De plus des douleurs abdominales et des vomissements sont fréquents. Traitée par antibiothérapie, elle nécessite une consultation médicale.
Certaines maladies doivent faire l’objet d’une urgence de prise en charge médicale :
I.3.2. Syndrome du choc toxique (SCT)
Ce syndrome est déclenché par la production de toxines staphylococciques (TSST1) ou parfois streptococciques. La diffusion de ces toxines se fait à partir d’un foyer infectieux, cutané (brûlure, plaie), ORL, ou encore génital (CEDEF 2015). Ce syndrome est plus souvent retrouvé chez l’adulte, mais a été initialement décrit chez les enfants (Floret et al. 2001). Le syndrome du choc toxique est une urgence thérapeutique, caractérisé par une fièvre élevée, une hypotension artérielle, un exanthème diffus d’installation rapide, typiquement scarlatiniforme suivi d’une desquamation. Cet exanthème est associé à un énanthème, de type langue framboisée, et à une conjonctivite. Des défaillances multiviscérales, telles que des vomissements, et la présence de diarrhées au niveau digestif, des myalgies et des troubles de la conscience font partis de ce syndrome.
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I.3.3. Maladie de Kawasaki
La maladie de Kawasaki correspond à une vascularite systémique aiguë fébrile. L’agent étiologique de cette maladie est actuellement inconnu. Une origine virale a déjà été évoquée, certaines études virologiques incriminant l’EBV par exemple, mais celle-ci n’a jamais été clairement démontrée. La maladie de Kawasaki peut atteindre les enfants de tous âges mais elle touche plus particulièrement les enfants de 6 mois à 5 ans (76% des cas) (Bajolle et al. 2018).
Les caractéristiques cliniques de la maladie de Kawasaki sont les suivantes :
- L’exanthème est souvent polymorphe, associant des aspects souvent morbilliformes, plus rarement scarlatiniformes. L’exanthème est atypique du fait de l’intensité de l’érythème et de l’œdème débutant au niveau des paumes des mains et des plantes des pieds, suivi d’une desquamation importante en « doigts de gant » assez spécifique mais tardive. (Picherot et al. 2007). Il s’étend ensuite au tronc dans les deux jours qui suivent.
- De plus un érythème du siège est évocateur de la maladie, on parlera d’érythème en « culotte », sous forme maculeuse ou en plaques d’une partie ou de l’ensemble de la zone périnéale, se desquamant rapidement
- Fièvre élevée persistant plus de 5 jours, (95% des cas)
- Altération de l’état général de l’enfant, grognon, algique, abattu. - Présence d’adénopathie cervicales dans 75% des cas (CEDEF 2015)
- Atteinte buccale, pharyngite, cheilite souvent intense et évocatrice, stomatite, langue framboisée
- Conjonctivite bilatérale non purulente précoce associée à une hyperhémie
Le rôle du pharmacien, est d’orienter par ses questions sur l’agent étiologique probable. L’anamnèse et la question de la vaccination ont une place considérable dans l’élaboration de la prise en charge. Ainsi sans se substituer au médecin, il peut déjà évoquer avec les parents de l’enfant, les différentes possibilités diagnostiques et selon le caractère de gravité, orienter vers une consultation médicale.
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