1) Diagnostic des pneumopathies :
Après applications des critères diagnostiques décrits précédemment, 34 pneumopathies infectieuses ont été documentées, 11 sont supposées infectieuses mais sans documentation microbiologique, 4 sont des pneumopathies non infectieuses et dans 1 cas, aucun diagnostic n’a été retenu, tableau 6. Parmi les pneumopathies infectieuses, 27 pneumopathies sont associées à 1 seul germe : 3 bactériennes, 23 fongiques, 1 virale. Six pneumopathies sont polymicrobiennes.
Une pneumopathie mono bactérienne est identifiée chez 2 patients. Une infection poly bactériennes est évoquée chez 2 patients.
Les vingt-trois pneumopathies associées à l’identification d’une espèce fongique isolée regroupent 12 aspergilloses invasives, 3 pneumocystoses, 4 pneumopathies candidosiques et 2 mucormycoses. Deux épisodes respiratoires sont attribués à une infection combinant une aspergillose invasive et une pneumocystose. Le principal diagnostic évoqué dans cette étude est l’aspergillose invasive évoquée pour 18 pneumopathies (12 isolés et 6 associés à un second micro-organisme), dont 9 classées comme aspergillose invasive probable et 9 comme AI possible selon les critères de l’l’EORTC/MSG.
Une origine virale isolée est identifiée pour 1 pneumopathies.
Six pneumopathies, identifiées comme « mixtes » sont associées à l’identification de plusieurs micro-organismes.
Une origine non infectieuse est évoquée pour 4 pneumopathies : exacerbation de PID, toxicité de la Cordarone, SDRA sur bactériémie, infiltration lymphomateuse. L’analyse cytologique a permis l’identification d’une infiltration lymphomateuse et d’une infiltration blastique (associée à une pneumopathie candidosique).
RESULTATS- 45 -
Tableau 6 : Diagnostics retenus :
Pneumopathies infectieuses LBA 45, N (%)
a) Identifiées 34 (68%)
- Bactériennes 4 (12)
- Staphylococcus aureus (1) - Pseudomonas aeruginosa (1) - Polybactériennes (2)
Staphylococcus aureus et Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae
- Fongiques 23 (46) - Aspergillose (12) - Mucor mycose (2) - Candida glabrata (1) - Candida dubliniensis (1) - Candida albicans (1) - Candida krusei (1) - Pneumocystose (3) - Polymicrobiennes (2) : Aspergillus sp, Pneumocystis jirovecii - Virale 1 (2) - Bocavirus (1) - Mixtes 6 (12)
- Herpes, aspergillose invasive - Rhinovirus, Aspergillose invasive - Escherichia coli, Pneumocystis jirovecii
- Staphylococcus aureus, Pneumocystis jirovecii
- Enterobacter cloacae, Legionella pneumophila,
aspergillose invasive
- Staphylococcus aureus, Mycobacterium intracellulare, aspergillose invasive
b) Non documentées 11 (22) Pneumopathies non infectieuses
- Diagnostics 4 (8)
- Cordarone (1) - Lymphome (1)
- Exacerbation de PID (1)
- Syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) sur sepsis (1)
RESULTATS- 46 -
2) Apport diagnostique globale du LBA :
L’apport de la fibroscopie dans la stratégie diagnostique de ces patients est constaté pour 27 patients soit 71% des pneumopathies identifiées. Parmi ces pneumopathies, on constate 23 causes infectieuses et 4 origines non infectieuses. De plus, pour dix-huit pneumopathies (47% des pneumopathies identifiées), le diagnostic repose exclusivement sur les résultats de la bronchoscopie. Neuf diagnostics sont réalisés grâce à l’association des résultats des examens non invasifs et de la fibroscopie. Les examens non invasifs permettent un diagnostic pour 11 pneumopathies sans apport du LBA ni de la BA. L’utilité diagnostique de la fibroscopie bronchique pour les pneumopathies infectieuses est présentée dans la figure 4.
RESULTATS- 47 -
3) Apport diagnostic spécifique du LBA :
La synthèse des différents résultats de la stratégie diagnostique et de la place du LBA est détaillée dans les tableaux 7, déclinée par famille de pathogène
L’aspergillose invasive est l’infection pulmonaire la plus représentée dans cette étude. Les résultats de la fibroscopie bronchique ont participé au diagnostic étiologique pour 13 des 18 cas d’Aspergillose pulmonaire invasive (72.2%), résultats de la BA et du LBA compris. Le diagnostic est évoqué grâce aux seuls résultats du LBA pour 12 des 13 patients (tableau 7a).
Concernant les cas de pneumopathies candidosiques (tableau 7b), le diagnostic est évoqué devant la présence d’hémocultures positives pour tous les patients. La culture fongique du LBA et de la BA a permis de confirmer le diagnostic pour 2 pneumopathies (50%).
Pour les 7 cas de pneumocystoses, aucune recherche sur prélèvement respiratoire non invasif ni dosage du beta-D glucane n’a été effectué. Ainsi le LBA est le seul examen ayant permis le diagnostic microbiologique pour ces 7 patients (tableau 7c).
Concernant les deux diagnostics de mucormycoses pulmonaires, les PCR sur sérum sont positives à 2 reprises pour 1 patient et 1 fois pour le second. L’analyse des prélèvements respiratoires (biopsie pulmonaire et LBA) n’a pas permis de confirmer le diagnostic.
RESULTATS- 50 - Une origine bactérienne est retenue de manière isolée pour 4 pneumopathies dont 2 polybacteriennes. Concernant les pneumopathies pluri-bactériennes, l’identification microbiologique est réalisée sur les deux lavages broncho-alvéolaires. Pour ces deux patients, les hémocultures se sont avérées négatives. Au total, quatre des 8 pneumopathies (50%) associées au moins partiellement à une atteinte bactérienne sont identifiées grâce à l’apport du LBA seul comme représenté sur le tableau 7d. Pour un patient, le diagnostic de pneumopathie excavée à Pseudomonas aeruginosa est retenu devant les antécédents microbiologiques et l’évolution favorable sous antibiothérapie adaptée. Les quatre pneumopathies dites « mixtes » associent l’identification d’au minimum un espèce bactérienne et d’une espèce fongique : 2 pneumocystoses et 2 aspergillose invasive
Dans cette étude, trois pneumopathies sont associées à une pneumopathie virale : 1 atteinte isolée et 2 pneumopathies associant une aspergillose invasive. Concernant la pneumopathie virale isolée, le diagnostic est effectué grâce à la PCR nasopharyngée. Concernant les deux pneumopathies mixtes, l’amplification du génome virale sur le LBA a permis l’identification d’un herpes virus et d’un rhinovirus pour deux patients n’ayant pas bénéficié d’une recherche nasopharyngée (tableau 7e).
Pour les quatre pneumopathies non infectieuses, les lavages bronchoalvéolaires réalisés ont permis d’éliminer une origine infectieuse chez les 4 patients. Pour un patient, une infiltration lymphomateuse est évoquée grâce à l’analyse cytologique. Une infiltration blastique est constatée chez un patient présentant une pneumopathie candidosique.
RESULTATS- 53 -
4) Analyse du second LBA :
Pour les quatre patients ayant bénéficié d’un second LBA dans les 15 jours suivant le premier examen, malgré l’origine infectieuse suspectée aucun diagnostic n’est retenu pour un patient (récidive de la fièvre à 7 jours). Le second LBA est concluant pour deux patients présentant une récidive de la fièvre à 9 et 15 jours sans identification sur le premier examen. Dans ces deux situations le second LBA permet l’identification d’une aspergillose invasive, un des deux patients présente également une pneumocystose. Le dernier patient bénéficie d’un second LBA devant la persistance de la fièvre à 13 jours, les deux LBA concluent à une identification microbiologique différente : pneumocystose puis aspergillose invasive.
Pour les deux LBA réalisés à plus de 15 jours (25 et 188 jours), l’identification microbiologique est différente dans un cas : pneumopathie virale à Bocavirus puis pneumopathie non infectieuse (toxicité de la Cordarone). Pour le deuxième patient, aucune identification microbiologique n’est réalisée grâce au second LBA.
5) Diagnostic selon le délai depuis l’allogreffe et l’induction :
Dix-neuf pneumopathies sont survenues post allogreffe : 10 dans les 100 premiers jours, 6 dans la premières années et 3 après un an. Dans cette population, la proportion d’infection fongiques diminue lorsque le délai depuis l’allogreffe augmente : 70% avant 100 jours, 50% entre 100 et 365 jours, 33% après 1 an. Parallèlement, le pourcentage de pneumopathie non infectieuses augmente de 10% à 33%. De même le risque d’infection fongique est de 53% dans le mois suivant l’induction et diminue à 33% après un mois. Pour les 21 pneumopathies manifestées dans le cadre d’une induction et réinduction, 16 sont survenues lors du premier mois (8 pneumopathies fongiques, 3 pneumopathies bactériennes, une pneumopathie mixte et 4 pneumopathies non documentées).
RESULTATS- 54 -